重症医学科自查与分析(护理)(5)

5.2.5.2 落实专科护理培训要 【C】 1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。 3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培 养计划。 【B】符合“C”，并 1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。 2.有培训效果的追踪和评价机制。 3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 【A】符合“B”，并 1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 求，培养专科护理人才。 2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。 护理部完成内容 评审标准 评价要点 5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 5.3.1.1 根据分级护理的原则和 【C】 1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 要求，实施护理措施，有 2.护士掌握分级护理的内容。 护理质量评价标准，有质 3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 量可追溯机制。 可做到B 【B】符合“C”，并 1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题， 及时反馈，并提整改建议。 【A】符合“B”，并 落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改 进过程。 5.3.2依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》 等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 5.3.2.1 医院分级护理指导原 （2011版）》等文件要 求，规范护理行为，措施 落实到位。 【C】 版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。 依据《护士条例》、《综合 1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 则》、《临床护理实践指南 2.开展相关培训和教育。 【B】符合“C”，并 护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施 到位情况，有记录。 【A】符合“B”，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持 续改进事实。 科室可做到C 5.3.3开展优质护理服务试点工作。 5.3.3.1 优质护理服务落实到 位。（★） 【C】 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分 工明确，有具体的工作职责或措施。 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相 关政策、保障措施。 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士） 培训的工作方案或计划。 4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率 100%。 医院管理层完成内容 科室努力做到B 【B】符合“C”，并 1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 2.落实责任制整体护理工作职责。 3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、 康复指导和心理护理。 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结 合。 6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 【A】符合“B”，并 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有 持续改进过程。 2.患者与医护人员满意度明显提高。 5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、 健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 5.3.4.1 实施“以病人为中心” 适宜的护理服务。 【C】 1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作 2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 【B】符合“C”，并 1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患 者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托 人了解患者病情及护理的重点内容。 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈， 并提整改建议。 【A】符合“B”，并 对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。 的整体护理，为患者提供 中的责任制。 可达到B 5.3.5有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安 全措施有效，记录规范。 5.3.5.1 护士具备危重患者护理 【C】 1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操 2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 4.护士掌握上述相关的理论与技能。 【B】符合“C”，并 1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。 2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。 的相关知识与操作技能。 作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。 可做到B 【A】符合“B”，并 对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有 持续改进过程。 5.3.5.2 有危重患者护理常规及 【C】 1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 技术规范、工作流程及应 2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 急预案，对危重患者有风 3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。 险评估和安全防范措施。 【B】符合“C”，并 1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。 2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。 3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈， 并提整改建议。 【A】符合“B”，并 应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。 可努力做到A 5.3.6遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 5.3.6.1 有围手术期的护理常规 和处臵流程，并有效执 行。 【C】 1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。 2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 【B】符合“C”，并 1.执行围手术期护理常规、评估制度与处臵流程，有记录。 2.职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 【A】符合“B”，并 落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现 有持续改进过程。 可努力达到B 5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和 治疗反应。 5.3.7.1 【C】 执行查对制度，能遵照医 1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。 嘱正确提供治疗、给药等 2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。 护理服务，及时观察、了 3.有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。 解患者用药及治疗反应。 4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。 【B】符合“C”，并 1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。 2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整 改建议。 【A】符合“B”，并 1.职能部门有监督与评价机制。 2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体 现有持续改进过程。 可做到B 5.3.8遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5.3.8.1 遵照医嘱为患者提供符 【C】 1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。 3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 【B】符合“C”，并 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 【A】符合“B”，并 对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现 有持续改进过程。 合规范的输血治疗服务。 2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。 可努力做到A 5.3.9保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 5.3.9.1 抢救物品使用的制度与 流程。 【C】 2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。 【B】符合“C”，并 1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、 心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 【A】符合“B”，并 1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 有保障常用仪器、设备和 1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。√ 可努力做到 A 5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 5.3.10.1 为患者提供心理与健康 指导服务和出院指导。 【C】 1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士 使用。 2.护士知晓主要内容。 3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。 【B】符合“C”，并 1.对指导内容及时更新。 2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3.对指导效果进行分析评价，有记录。 【A】符合“B”，并 对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措 施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 可努力做到B 5.3.11有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。 ICU无护理临床路径 5.3.12按照《病历书写基本规范》书写护理文件。 5.3.12.1 按照《病历书写基本规 质量评价。 【C】 1.有护理文件书写标准及质量考核标准。 3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。 【B】符合“C”，并 护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 【A】符合“B”，并 对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现 有持续改进过程。 范》书写护理文件，定期 2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。 可做到C 5.3.13建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。 5.3.13.1 【C】 定期进行护理查房、护理 1.有定期护理查房、病例讨论制度。√ 病例讨论。对疑难护理问 2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。√ 题组织护理会诊。 【B】符合“C”，并 1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。 2.明确护理会诊人员的资质要求。 【A】符合“B”，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 可做到 C 评审标准 评价要点 5.4.1有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。