(2)若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸。5．环境准备室温适宜、光线充足、环境安静。【操作步骤】
圆曩曩—■曩■■圈翻圈囫翟翟圈曩■■圈圈蟹核对携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名 ·确认患者选择测量体温的方法
口温)部位：口表水银端斜放于舌下热窝(heat pocket，图8-6)
：)方法：闭紧口唇，用鼻呼吸，勿咬体温计；)时间：3分钟腋温．)部位：体温计水银端放腋窝处(图8-7A)!)方法：擦干汗液，体温计紧贴皮肤，屈臂过胸，夹紧(图8-7B)；)时间：10分钟
．肛温【)体位：侧卧、俯卧、屈膝仰卧位，暴露测温部位7)方法：润滑肛表水银端，插入肛门3～4cm;婴幼儿可取仰卧位，护士一手握住病儿双踝，提起双腿；另一手将已润滑的肛表插入肛门（婴儿1.25cm，幼儿2.5cm，图8-8）并握住肛表用手掌根部和手指将双臀轻轻捏拢，固定3)时间：3分钟．取表取出体温计，用消毒纱布擦拭．读数
．记录．协助患者穿衣、裤，取舒适体位．消毒体温计消毒．绘制 洗手后绘制体温单 ·常用的测量方法·舌下热窝是口腔中温度最高的部位，在舌系带两侧，左右各一，由舌动脉供血·获得正确的测量结果·避免体温计被咬碎，造成损伤·用于婴儿或其他无法测量口温者
·形成人工体腔，保证测量准确性；腋下有汗，导致散热增加，影响所测体温的准确性·不能合作者，应协助完成·需较长时间，才能使腋下人工体腔内的温度接近机体内部的温度·用于婴儿、幼儿、昏迷、精神异常者·便于测量·便于插入，避免擦伤或损伤肛门及直肠黏膜 ·若测肛温，用卫生纸擦净患者肛门处·评估体温是否正常，若与病情不符应重新测量，有异常及时处理·将体温值记录在记录本上·工作的完整性·备用·体温曲线绘制见第16章 【注意事项】 1．测量体温前，应清点体温计的数量，·检查体温计是否完好，水银柱是否在：℃以下。 2．婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾．、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量； I下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多：，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌温测量；直肠或肛门手术、腹泻、禁忌肛测量；心肌梗死患者不宜测肛温，以免刺 e肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓。 3．婴幼儿、危重患者、躁动患者，应！专人守护，防止意外。
图8-6舌下热窝 舌下热窝
A
图8-7腋温测量法 B
图8-8肛温测量法
4．若患者不慎咬破体温计时，首先应及时清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、管、胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用粗纤维食加速汞的排出。 I 5．避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、蔫肠等。 { 6．新人院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温正
常者改为每天测营次。
7．手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢刍正常改为每天测量2次。 j 【健康教育】 ‘ 1．向患者及家属解释体温监测的重要性，学会正确测量体温的方法，以保证测量结j的准确性。 { 2.介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项。 { 3．教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力j
第二节 脉搏的诨信与手户理
在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力和容积也发生周期性的刁化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse)，简称脉搏(pulse)。
第八章 生命体征的评估与护理 155
疋常脉搏及生理变化‘、J
（一）脉搏的产生心脏窦房结的自律细胞发出兴奋冲动，传至心脏各部，致使心脏收缩。当心脏收缩时，心室将血射入主动脉，由于弹性贮器血管及外周阻力的作用，动脉管壁随之扩张。当心脏张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动17搏。（二）脉搏的生理变化1．脉率(pulse rate)是每分钟脉搏搏动的次数（频率）。正常成人在安静状态下脉率60～100次／分。脉率受诸多因素影响而引起变化。 (1)年龄：脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加，见表8-2。 表8-2脉率的正常范围与平均脉率
_＆凇黼Z；晰* 鬟?～v：．“囊鬻鬻蒙戮黼麟憋麟然麟缀 出生～1个月 70～170120 1～12个月 80～160120 1～3岁 80～120100 3～6岁 75～115100 6～12岁 70～11090 男 女 男 女 ,12～14岁 65～10570～11085.90 t: 14~16岁 60～10065～1058085 16～18岁 55～9560～1007580 18～65岁 60～100.72 } 65岁以上 70～10075
(2)性别：女性脉率比男性稍快，通常相差5次／分。
(3)体型：身材细高者常比矮壮者的脉率慢。因体表面积越大，脉搏越慢。
(4)活动、情绪：运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息、睡眠则使脉率减慢。 (5)饮食、药物：进食、使用兴奋药、浓茶或咖啡能使脉率增快；禁食、使用镇静药、地黄类药物能使脉率减慢。
正常情况下，脉率和心率是一致的，脉率是心率的指示，当脉率微弱得难以测定时，应心率。
2．脉律(pulse rhythm) 是指脉搏的节律性。它反映了左心室的收缩情况，正常脉律渤均匀规则，间隔时间相等。但正常小儿、青年和一部分成年人中，可出现吸气时增快，气时减慢，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。
3．脉搏的强弱它是触诊时血液流经血管的一种感觉。正常情况下每搏强弱相同。脉【的强弱取决于动脉充盈度和周围血管的阻力，即与心搏量和脉压大小有关，也与动脉壁的牲有关。、4．动脉壁的情况触诊时可感觉到的动脉壁性质。正常动脉管壁光滑、柔软、富有弹性。
二、异常脉搏的评估及护理
【一）异常脉搏的评估 1．脉率异常
(1)心动过速(tachycardia)：成人脉率超过100次／分，称为心动过速（速脉）。常见
156 基础护理学
于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等，以增加心排量、满足机体新陈代需要。一般体温每升高1℃，成人脉率约增加10次／分，儿童则增加15次／分。 I '2’心动过缓‘bradycardia’：成人脉率少于60次／分，称为心动过缓‘缓脉’。常见I颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等。
2．节律异常
(1)间歇脉(intermittent pulse)：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。如每隔一个或两个正常后出现一次期前收缩，则前者称二联律( bigeminy)，后者称三联律(trigeminy)。常见种器质性心脏病。发生机制是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现 (2)脉搏短绌(pulse deficit)：在单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌，简称脉。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。发生机制是由于心肌收缩强弱不等，有些心排出量少的搏动可发生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低j心率。常见于心房纤颤的患者。绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，绌脉可以消失。“ 3．强弱异常 j (1)洪脉(bounding pulse)：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉l较大时，则脉搏强而大，称为洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等l (2)细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse)：当心输出量减少，周围动脉阻力i大，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如细丝，称细脉。常见于心功能不全、大出删休克、主动脉瓣狭窄等。 i (3)交替脉(alternating pulses)：指节律正常，而强弱交替出现的脉搏。主要由于4室收缩强弱交替出现而引起。为心肌损害的一种表现，常见于高血压心脏病、冠状动脉粥誉硬化性心脏病等。
！ (4)水冲脉(water hammer pulse)：脉搏骤起骤降，急促而有力。主要由于收缩压胡高，舒张压偏低使脉压增大所致。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。触诊时 {如将患者手臂抬高过头并紧握其手腕掌面，就可感到急促有力的冲击。
(5)重搏脉(dicrotic pulse)：正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波（降9波），但比脉搏波的上升支低，不能触及。在某些病理情况下，此波增高可触及，称重搏脉发生机制可能与血管紧张度降低有关，当心室舒张早期，主动脉瓣关闭，主动脉内的一部多血液向后冲击已关闭的主动脉瓣，由此产生的冲动使重复上升的脉波增高而被触及。常见司伤寒、一些长期热性病和肥厚性梗阻性心肌病。
(6)奇脉(paradoxical pulse)：吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。常见于心包积ii和缩窄性心包炎。是心包填塞的重要体征之一。奇脉的产生主要与左心室排出量减少有关正常人吸气时肺循环血容量增加，使循环血液向右心的灌注量亦相应地增加，因此肺循环f{左心回流的血液量无明显改变。在病理情况下，由于心脏受束缚，体循环向右心回流的血壹不能随肺循环血量的增加而相应地增加，结果使肺静脉血液流人左心室的量较正常时减少左心室排出量减少，所以脉搏变弱甚至不能触及。 4．动脉壁异常
早期动脉硬化，表现为动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状；严重时则动脉迂曲甚至有刍节。其原因为动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多，使动脉管壁变硬，呈条索、迂曲状。 （二）异常脉搏的护理
1.休息与活动指导患者增加卧床休息的时间，适当活动，以减少心肌耗氧量。必亨时给予氧疗。
2．加强观察观察脉搏的脉率、节律、强弱等；观察药物的治疗效果和不良反应；耆