11-8-15 11-9-15 11-10-15 11-11-15 11-12-15 加强重大手术术前科室全体田志龙 已落实 讨论制度的学习 医护人员 科室全体田志龙 已落实 徐州市中心医院三医护人员 级查房规范 科室全体 徐州市中心医院医医护人员 患沟通制度 田志龙 已落实 科室全体田志龙 已落实 加强控制血源性传医护人员 播疾病管理办法 徐州市中心医院诊断证明书开具暂行规定 科室全体田志龙 已落实 医护人员
2011 年 1 月医疗质量管理小组活动记录
时间： 2011-01-15 地点：普外科示教室 主持人： 田志龙 记录人：贾高磊 参加人员及职称： 田志龙主任医师 廖向群主任医师 王辉副主任医师 李永副主任医师 贾高磊住院医师 马传荣护士长 张淑玲副主任护师 陈梅护师 郝娴娴护师 进修实习医师数名 主要内容： 学习卫生部手术安全核查内容与流程，落实《手术安全核查制度》
分列发言记录：（检查情况、存在问题、原因分析、主持人总结） 廖向群主任医师：检查微创血管外科现住院手术病历50份，手术安全核查表楣栏填写不全5 份、麻醉实施前记录不全3份、手术实施前记录不全2份。
王辉副主任医师：手术安全核查是严格防止手术患者、手术部位及手术术式发生错误，保障手术患者安全的关键环节。从微创血管外科“手术安全核查表”检查看，手术医师、麻醉医师、巡回护士应该提高其重要性认识，保证“手术安全核查表”填写齐全，手术核查制度落实良好。
李永副主任医师医师： 手术安全核查制度是卫生部制定的落实“患者安全管理目标”的主要举措。微创血管外科手术安全核查表一般楣栏填写不全，主要是患者身份信息（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号）不全，责任人是床位经治医师 。麻醉实施前记录不全主要责任人是麻醉医师，但我科手术医师有及时提醒义务。这一环节要按
《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、 术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，三方要
共同核查确认签字。 廖向群科副主任、主任医师：从微创血管外科科自查情况看：患者离开手术室前记录不全3份、缺手术安全核查表1份。说明手术安全核查表填写还需要进一步规范，手术安全核查制度还需要进一步加强。缺手术安全核查表病历是一“脾破裂修补”急诊来院直接入手术室手术病人，由于急诊室、手术室当时没有找到手术安全核查表，致使术后一周仍缺手术安全核查表。建议：急诊室、手术室备手术安全核查表，或手术者及时从科室将手术安全核查表带上，避免类似情况再次发生。患者离开手术室前记录不全主要责任人是巡回护士，负责核查患者身份、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字，手术医师有及时
提醒及完善记录的义务。 田志龙科主任、主任医师总结发言：手术安全核查制度是保障手术安全的核心制度。在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，手术医师、麻醉医师和巡回护士三方要共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行的核查，输血的病人还包括对血型、用血量的核查。三方核对后记录、均要确认、
签字。本制度适用于我科各类手术，每位医师要熟悉 手术安全核查的内容及流程，《手术安全核查表》在病人入院时由办公室护士及 时放入住院病历中，床位医师及时填写病人身份信息，手术医师是科室手术安全核查第一责任人。把手术安全核查工作的考评纳入科室医疗护理质量考评的重要内容，病历中《手术安全核查表》填写不全或缺乏者，按医疗质量中、重度缺陷管理，落实处罚，造成严重后果的，按医院相关规定另行处理。
科室合理用药评价小组：治疗上应结合患者病情和药敏结果给以个体化用药，充分考虑到剂量、次数、疗程、给药途径，同时考虑药物经济实用性。对可用可不用的坚决不用，可用低档药的坚决不用高档药。 各组对住院病人的诊治基本达到要求，部分手术病人停药时间稍晚，请加强整改。
整改措施：1.提高认识，认真学习手术安全核查制度内容 2. 严格落实手术安全核查制度的流程 3. 科主任、主诊医师加强手术安全核查的监督管理 4. 严格落实手术安全核查工作的科室考核 5. 加强合理用药规范，认真学习相关文件精神
2011 年 2 月医疗质量管理小组活动记录
时间： 2011-01-25 地点：普外科示教室 主持人： 田志龙 记录人：贾高磊 参加人员及职称： 田志龙主任医师 廖向群主任医师 王辉副主任医师 李永副主任医师 贾高磊住院医师 马传荣护士长 张淑玲副主任护师 陈梅护师 郝娴娴护师 进修实习医师数名
主要内容：围手术期关键环节管理制度
分列发言记录：（检查情况、存在问题、原因分析、主持人总结） 廖向群主任医师：检查微创血管外科现住院手术病历20份，手术前小结化验结果填写不全5 份、术后记录诊疗措施不具体3份、术后禁食病人补液不足2份。
王辉副主任医师：围手术期通常是指需手术治疗的患者从入院后的手术准备到术后恢复出院的全过程。是患者在医院诊疗过程中的最重要时期，其过程繁杂、环节较多、隐患多、潜在的风险大，历来是医疗质量管理的重点和难点。因此，严格执行诊疗、护理常规，强化节点
质量控制，是保证围手术期病人安全的重要条件。 李永副主任医师医师：一）准确的术前评估和完善的术前准备是保证手术质量，降低手术风险，避免和减少手术并发症的重要手段。 术前依据患者的资料对患者的病情、生理耐受、心理耐受、经济负担及特殊情况等进行系统和完整性的评估。 在准确评估的基础上，制定手术方案和应急预案、识别并控制各种风险因素、安排手术团队、制