重症病人的诊治工作要从强调重症病人的病历书写内容开始，特别强调病危而把病重放在次等级要求的结果是病重阶段很多情况都被忽略。在病历检查工作中，这部分书写缺陷普遍存在。所以在临床工作和病历书写中，突出和强化重症患者的工作，将病重患者病程记录书写要求提高到和病危患者同等对待，即每天至少记录1次。 李永副主任医师医师：病情稳定的患者，要求每3天记录一次病程，患者在周1住院，周1、周3、周日共记录3次病程，连同主任查房记录或主治医师查房记录，一周之内最低需要记录4—5次病程，假如病情是稳定的，除饮食起居和治疗效果外没有更多内容，有没有必要记录这么多病程？所以在制定书写标准时要考虑以下4点： ①记录是必需的，工作再好，没有记录不会形成资料保存，所以要规 定记录次数。
②将病情和记录次数分的过细是过于谨慎和繁琐的管理心态，记录质 量不是靠记录次数多少来保证的。所以将病情以两种划分，病危、病 重单独要求，其余病情按一个标准要求。即提高重症患者的书写要求 ，非重症病人不再分等级划分。 ③记录次数要求过多，难免出现内容雷同的记录、流水帐式的记录。 这些同样也是文字记录缺陷。所以只规定最低记录次数，考虑到国内 外通用的工作时间是以日、周、月为单位，所以最低记录次数应是危 重病人每日1次，其余病人每周1次，阶段小结每月1次较为合适。目前已有部分学者和单位制定的标准是按此要求执行。
④将病程记录书写次数定的过低，是否会影响记录质量？记录的需要 是围绕病情变化而定，“根据病情变化随时书写病程”是病程记录书 写的基本原则，医师要自觉执行，对发生变化的病情，包括问诊、查 体、检查、治疗、护理、效果观查等都要在病程记录中及时反映出来 ，影响患者生命安全的病情变化记录不能超过当班次。 廖向群科副主任、主任医师：统览“病历书写基本规范”中有关病程记录的要求，最大的缺陷是没有对上级医师查房记录做出具体的时间要求。其中只要求“主治医师首次查房记录要在患者入院48小时内完成。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。”由于没有对“病情和诊疗情况”做进一步的说明，所以如果医师在患者入院后48小时内写一次主治医师查房记录，而在以后的病程记录中不再书写主治医师查房记录，从制度上讲也不能算有记录缺陷。主任查房记录更是没有具体的时间要求，这是很大的缺陷。上级医师查房制度是保证临床诊治工作内在质量的最重要内容。临床医师所有的日常工作都是在上级医师的指导和监控之下进行。一般情况下，主治医师每天都会带领住院医师查房。科主任除日常对新入院病人或重症病人查房外，每周都会有一次专门的全科病人查房。 田志龙科主任、主任医师总结发言：①医师在患者入院后24小时完成首次病程记录，48小时内完成主治医师查房记录，72小时内完成主任查房记录。
②新入院的疑、难、危、重患者，要求主任和主治医师在24小时内查看病人，医师要24小时完成上级医师查房记录。
③每周至少有一次主治医师查房记录，一次主任查房记录。主任和主 治医师同时查房，可以将上级医师查房记录写为三级检诊记录，在记 录内容前注明主任及主治医师的姓名和专业技术职务。病情无特殊变 化时，不再要求分别记录主治医师和主任查房记录。
④对于诊断不清，病情加重，住院医师临床处置困难或有失误的病历 ，上级医师要及时给于指导和纠正，并具体记录在病程中。 ⑤主任查房是指医院正式任命的科室行政主任，如行政主任外出或因 某些原因不能负责此工作时，应由主任指定具有同等工作能力的高年 资医师代理主任负责病区工作和查房。但在记录中注明是代理主任查 房和代理主任的姓名和专业技术职务。 科室合理用药评价小组: 近日其他地方出现药品滥用、夸大药效等不良现象，请本科室各位临床医生严格按说明书规定的适应症。如因医疗创伤需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审查通过并签署患者知情同意书，使用中药饮片、中成药时，要根据中医辩证施
治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 整改措施：针对“病历书写基本规范”中病程记录的部分书写要求提出几点意见：
1 突出重症患者的病程记录要求。 2 限定日常记录次数的“基本原则”和“最低标准”。 3 对上级医师查房记录做出具体的时间和次数要求。 4 在病程记录中增加“补充诊断记录和更正诊断纪录” 5. 药品应用方面，各位临床医师引以为戒，加强认识，合理用药。
2011 年 8月医疗质量管理小组活动记录
时间： 2011-08-15 地点：普外科示教室 主持人： 田志龙 记录人：贾高磊（ 参加人员及职称： 田志龙主任医师 廖向群主任医师 王辉副主任医师 李永副主任医师贾高磊住院医师 马传荣护士长 张淑玲副主任护师 陈梅护师 郝娴娴护师 进修实习医师数名 主要内容： 学习重大手术术前讨论制度
分列发言记录：（检查情况、存在问题、原因分析、主持人总结） 廖向群主任医师：检查微创血管外科现住院手术病历10份，术前讨论流于形式，无手术适应症分析1份，对于可能出现的并发症，没有提到切实有效的预防措施1份。。
王辉副主任医师：术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技
术职务、讨论日期、记录者的签名等。 李永副主任医师医师：凡需施行手术的病员，术前要完成必要地检查，尽可能明确诊断，严格掌握手术指征。 凡施行重大手术、复杂疑难手术、危险性较大手术，诊断未明确的探查手术(急症例外)以及新开展的手术，均需进行术前讨论，由科主任或病区主任主持，经管医师书写术前讨论记录，并且主治医师签字。术前讨论以进一步明确诊断、手术适应症、手术方式、步骤、麻醉及术中术后可能发生的问题及其
对策，确定术者和助手。一般手术由经管医师书写术前小结。 手术批准权限：原则上是逐级审批。 (1)、住院医师主持手术，由主治医师审批。
(2)、主治医师主持手术，由副主任医师、主任医师、科主任审批。 (3)、重大手术、复杂疑难手术、新开展的大手术；由主治医师提出报告，经科主任审定，报医务科请求院长审批。
(4)、一般急症，需进行手术者，由当班二线医师批准。疑难重症，须报告主任批准。
(5)、审批者，应按手术分级标准进行审批，如遇特殊情况需超过标准者，应请示科主任同意后方可执行。否则发生问题由审批者负责。未经审批自行决定者，由本人承担责任。
田志龙科主任、主任医师总结发言：施行各种手术都应与患者家属进行谈话，说明手术目的、术中可能发生意外及预后情况，并做好谈话录记，必须由病员家属或单位签字同意。对于无主病人须紧急手术或紧急手术来不及征求家属或单位同意时，应报医务科并经院办公会议决定后进行手术 ，上报卫生局备案。 术前的各种准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗，待情况好转后方可考虑手术，同时做好病员和家属思想工作，以减少或消除不必要的顾虑。 术者或第一助手应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备好特殊器械，应根据病情，手术需要配好备用血。 病员去手术前应排尿，摘下假牙、贵重物品交护士长或家属代管。手术室工作人员应热情接待