一、基本情况调查 单位名称 地 址 性 质 法人代表 联 系 人 生产规模 从业人数 □初次评审 □延期 □一级 □二级 □三级 □三级 □取证时间： 电 话 电 话 手 机 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 邮 编 传 真 电子信箱 本次申请 本次申请前曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 无 专职安管机构 专职安管人员 特种作业人员 名称： 负责人： 数量 人 其中：大学以上 人，高级职称 人.平均工作时间 年 数量 人 分类： 联系电话 企业上级法人单位名称 （或主管单位）情况 联系人 企业安全生产标准化牵头部门： 标准化建设起始时间： 年 月 企业自评结果： 自评评分： 口一级 口二级 口三级 企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人） 姓名 名 称 地 址 职务 联系人 姓名 职务 姓名 主要业务活动描述 职务 如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容 员工数 电话/传真
二、申请安全生产标准化达标评审尚需填写以下内容 1.企业概况（经营范围、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、产量和业务收入、在行业中所处地位、安全生产工作特点等）： 2.近三年发生生产安全事故和职业病的发生情况： 3.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：
4.安全管理状况（安全管理机构、负责人、主要管理措施及近几年主要绩效）： 5.有无特殊危险区域或限制的情况：
三、其他信息 1.贵单位是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是 □否 2、在提交申请书时，请同时提交如下文件： ? 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 ? 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件 ? 企业简介 ? 生产/服务的主要过程的流程图或示意图 ? 地理位置图及厂区平面示意图 ? 主要生产设备和检测设备清单 ? 安全生产标准化管理制度清单 ? 自评报告 ? 重大风险清单 ? 重大危险源清单（附经过备案的重大危险源登记表复印件） ? 安全生产方针、目标 ? 适用的安全生产法律法规和其他要求清单 企业第一责任人承诺： 第一责任人(签字)： 企业(公章) 年 月 日 上级法人单位（或主管单位）意见： 负责人(签字)： 上级法人单位（或主管单位）(公章) 年 月 日 安全生产监督管理部门意见： 负责人(签字)： 安全监管部门(公章) 年 月 日
附件2：
四川省工贸企业安全生产标准化
评 审 报 告
申请单位： 评审单位： （盖章） 评审性质：□初次评审 □延期 等 级：□一级 □二级 □三级 评审日期： 年 月 日至 年 月 日