附件一：
流产后关爱（PAC）优质服务单位申请表（试行）
注：凡标有*号的选项，请提供相关资料的文件（可复印件）/照片/实物等。
一、医院与科室基本信息
1.单位名称 长沙市芙蓉区妇幼保健所
2.单位地址 长沙市芙蓉区马王堆火炬中路8号 邮编 410016 3.单位种类 1=综合医院 2=专科医院 √3=计划生育科研/服务机构 4.单位级别 1 2 3 等级 甲 乙 5.单位性质 √1=公立 2=民营 6. 医院总床位数 0张
7.是否设有计划生育科 √1=是 2=否 8.计划生育科床位数 0 张
9. 申请前一年 人工流产例数 药物流产例数 二、服务制度与工作文件
1.是否制定了本单位PAC门诊建设计划 √ 1=是* 2=否 2. 是否制定了本单位PAC咨询服务技术规范（SOP）√1=是* 2=否 3.是否已制定本单位PAC服务流程 √1=是* 2=否 4. 是否已将该服务流程在咨询场所公示 √1=是* 2=否 5. 是否有随访制度 √1=是* 2=否 6. 是否有实施咨询与随访记录 √1=是* 2=否
7. 是否有PAC健康处方 √1=是* 2=否 三、硬件设施与咨询人员
1. 是否有计划生育专科门诊 √1=是，每日平均门诊量 2=否 2. 是否有专人进行宣教/咨询 √1=是， 1 人 2=否
如果有专人进行宣教/咨询，请填下述内容：
姓名 年龄 性别 职业 职称 是否获得PAC编制 咨询员资格证书 情况☆ 主要 任务★ ①专职宣教/咨询人员简况：
注：☆（编制情况）√ 1=在编 2=退休返聘 3=聘用；
★（主要任务）√ 1=宣教 2=咨询 3=宣教和咨询；
②咨询人员培训计划 组
织
单
位
、
地
点
、
时
间
和
主
要
内
容
等
③绩效考核方法 3. 是否设有专用的PAC咨询室 1=是* 2=否
如果有专用的咨询室请填写下述内容：
①面积约为 平方米 ②是否为独立空间 1=是* 2=否
4. 是否有进行宣教的场地 1=与候诊区共用* √2=有专用的宣教室*
如果有专用的宣教室请填写下述内容：
①面积约为 平方米 ②实际设置的座椅数 5. 是否有PAC专题宣教资料 √1=是* 2=否
展板 单页/手册 药具展示 其他，请详述 6. PAC的宣教或咨询是否方便男性参与
1=方便参与宣教 2=方便参与咨询 √3=两者都方便 4=两者都不方便
7. 是否设有咨询电话 √ 1=是 2=否
如有，请填写下述内容：
①区号 0731 电话号码 84885750 ②是否有专人负责接听 √1=是 2=否
③ 电话的服务时间（00:00～24:00） 8：00 至 17：30 ④周末是否休息 √ 1=是 2=否 ⑤节假日是否休息 √ 1=是 2=否
⑥平均每月通话数量
8. 是否有专人主动联系服务对象随访 √ 1=是 2=否
9. 最近1个月内人工流产数和流产后妇女落实以下避孕方法的人数： 负压吸宫术例数 药物流产例数 ①复方口服避孕药
②带铜宫内节育器 ③曼月乐 ④避孕套 ⑤杀精剂
⑥其他 四、预期建设时间与目标
预计 3 个月可验收，并承诺达到以下目标：
1. 流产后落实高效避孕方法（COCs，IUD，IUS）的比例达到 %； 2. 3个月、6个月和1年的随访比例分别达到 %、 %和 %； 3.短效避孕方法（COCs，安全套，杀精剂）使用3个月、6个月和1年的续用率分别达到 %、 %和 %； 4、6个月和1年内再次意外妊娠比例分别降至 %和 %。
五、联系方式： PAC项目负责人
姓 名： 联系电话： 邮 箱：
附件二：
流产后关爱（PAC）优质服务医院评定标准
中国妇女发展基金会 中华医学会计划生育分会
为了降低我国的意外妊娠人工流产数量和重复流产率，尤其是流产后一年内的再次人流，中华医学会计划生育分会于2011年4月正式发布了《流产后计划生育服务指南》（以下简称：《指南》），供全国各级人工流产服务机构参照执行。现以上述《指南》为依据，制定出“流产后关爱服务示范单位”的评定标准（草案），以表彰和鼓励在流产后能提供优质的医院和计划生育服务机构，期望在国内起到示范和引领的作用。 一、应达到的基本目标
50%以上的流产女性在离开该机构时，已经知情选择了一种常规避孕方法，并已落实。 二、服务形式和流程
必须提供符合《指南》标准的流产后咨询服务，制定出本单位流产后计划生育服务流程。 三、服务时机
1．初次咨询必须在流产之前进行； 2．流产后应至少进行两次随访。 四、服务场所及设施
1．服务场所
? 单独咨询必须有能保证隐私的空间；