附件五:
流产前咨询模板（试行）
一、人工流产术前、术中、术后注意事项 请依据本单位标准信息进行宣教。 二、流产后避孕咨询的基本信息
1、告知人工流产的危害和可能的并发症：
（1）特别应强调重复流产对远期生育能力（不孕不育）和今后妊娠结局（早产、胎儿死亡、胎盘异常）的影响。
（2）告知1年内，尤其是6个月内，重复人工流产的危害最大，称为“高危流产”。 （3）近期和远期可能的并发症。近期可能出现子宫穿孔、出血、感染、宫腔粘连、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、月经不调、闭经等。长期可能导致继发不孕、胎盘异常、习惯性流产、早产、胎儿死亡等。 2. 必须强调三条关键信息：
（1）流产后再次妊娠的风险，即早孕流产后2周即可恢复排卵，如果不避孕，首次月经之前即可能再次妊娠。
（2）流产后应立即落实避孕措施。 （3）必须坚持和正确使用避孕方法。 3. 分析导致本次意外妊娠的原因：
（1）对于未避孕者，重点强化避孕意识，并落实高效的避孕措施。
（2）对于避孕失败者，要分析是由于方法本身还是使用不正确造成的，进而帮助其继续使用原用的方法或推荐其它有效的方法。 <常见避孕方法失败原因>
· 男用避孕套：实际使用有效率仅85%，意外妊娠的主要原因是没有做到每次性交都使用，使避
孕有效性明显下降。因此，使用避孕套必须注意：①每次性交都要使用，而且在性交开始就要戴上，不要等有射精感时才用；②必须使用保存期内的避孕套，一旦开封，即使未用，也要丢弃。 · 紧急避孕药：紧急避孕药不能作为常规避孕方法而频繁使用。只是在避孕失误或未采取避孕措
施的情况下偶尔一用的补救方法，而且在使用紧急避孕的月经周期内,不应再有无防护措施的性生活，如果再次使用紧急避孕药则失败率明显升高。
· 安全期避孕：安全期避孕并不安全，其避孕有效率仅80％。避孕失败的主要原因是：①计算失
误；②禁欲时间较长，易产生侥幸心理，不严格遵守规则；③排卵的易变因素较多；即使周期规则，无环境和药物等影响，排卵时间常波动在下次月经来潮的l0—16天。
4.避孕方法的知情选择，并指导正确使用
根据流产女性的具体情况，推荐一种避孕方法：
<常规避孕方法在流产后使用特点> 避孕方法 WHO推荐开始使用避孕效时机（早孕流产后） 果 复方口服避孕药 （COC） ? 手术流产：当日 ? 药物流产：当日 坚持正确使用时>99% ?保护生育功能：减少盆? 每日同一腔炎、宫腔粘连和子宫内膜异位症的发生 ?尤其适合贫血和痛经女性 ?含屈螺酮新型避孕药有更多健康益处： √控制体重 √减少痤疮和皮脂溢 √ 改善消极情绪和经前期症状 IUD ? 手术流产：除外感99% 染、残留或生殖道损伤的情况下，可在流产后即时放置 ? 药物流产：除外不全流产，或恢复正常月经后 曼月乐 ? 手术流产：除外感99.9% 染、残留或生殖道损伤的情况下，可在流产后即时放置 ? 药物流产：除外不全流产，或恢复正常月经后 安全套 恢复性生活时立即孕方法
额外益处 注意事项 时间服用 ? 以下女性不宜服用：肥胖，35岁以上合并吸烟，静脉血栓家族史 长效，适宜已生育女性使用 可能使月经量增多并加重痛经 长效，适宜已生育女性使用 减少月经出血，预防贫血 降低盆腔炎风险 缓解痛经 预防子宫内膜癌 ? 6个月内点滴出血，但不影响性生活 ? 1年后可能闭经，属正常现象，不影响健康 必须坚持每次性生活都使用 坚持正时98% 预防性传播疾病（包括HIV） 使用，可作为过渡避确使用三、确认随访时间
我们将于术后1月、3月、6月、12月对您进行随访。
1.近期随访：流产后1个月复诊，了解您流产后身体及月经恢复情况，评估避孕方法使用情况，解答疑问，必要时补充避孕药具，并提供后续获取服务的途径。
2.中、远期随访：在流产后3个月、6个月和12个月，分别了解您避孕方法使用情况和依从性，以及是否有再次意外妊娠现象，需要时再次给予咨询和帮助。建议来院复诊，也可选择电话随访。
四、咨询电话
如果您有任何女性生殖方面的疑问，可以在工作时间咨询我们。我们的咨询电话是： 服务时间: 周一至周五，早 点 －晚 点。
附件六:
流产后关爱服务（PAC）咨询/随访记录表（试行）
咨询日期： 手术日期： 本人有效联系电话：
保护隐私是我们的责任，病人所有资料保密，任何人不得外泄或窃取！ 一、 基本信息 病历编号 姓名 年龄 孕次婚否 /产次 本次孕周大小 现病史流产方式 /既往史 近期生育计划 周 □手术 □药物
二、 首次咨询（流产前） 本次意外妊娠原因 本次流产后 以往避孕方法 建议选用方法 是否是否立即处方落实 建议开始使用时间 告知注意事项 是否指导 正确使用 □未避孕 □避孕失败 □避孕套 □□复方口服紧急避孕药 避孕药 □是 个月 □立即 □是 □是 □安全期 □□IUD 体外排精 □流产后2□否 □否 周 □复方口服避孕药 □曼月乐 □避孕套 □杀精剂 □其他 □否 □流产后1月 □IUD/IUS □杀精剂 □其他
□其他 三、随访
· 1个月复诊随访（首次随访）
目的：了解流产后身体及月经恢复情况，评估避孕方法使用情况，解答疑问，必要时补充避孕药具，并提供后续获取服务的途径。
预约流产后出血时长 月经是否恢复 月经出血量 是否腹痛、发热 是否恢复性生活 目前采取 避孕方法 今后计划采用 避孕方法 下次随访时间 天 □是，流产□少 □是 □是，流产□复方口服后 天 □复方口服避孕药 □否 □中 □否 □多 □说不清 后 天 避孕药 □否 □IUD □曼月乐 □IUD □曼月乐 □避孕套□杀精剂 □避孕套□杀精剂 □其
·
□其他 他