颈前区
一、颈前区的层次和各层结构形态特点 1.皮肤 薄、移动性大。 2.浅筋膜：
由浅到深：脂肪 少
颈阔肌：胸筋膜（2肋）—口角中线下份无 颈横神经：穿颈阔肌至皮肤。
颈前静脉：中线两旁，胸骨柄上方3cm穿深筋膜。 3.深筋膜浅层：胸骨上间隙（颈静脉弓、脂肪、淋巴结）颈白线
4.深筋膜中层：肌部 后层叫气管筋膜 脏部 甲状腺韧带 血管部 颈动脉鞘
甲状腺：一腺 侧叶 峡部 锥状叶 二囊 真、假囊
前外 舌骨下肌群、胸锁乳突肌 三毗邻 后内 两管、两肌、两神经
后外 甲状旁腺 颈动脉鞘 颈交感干五组血管神经束： 1） 甲上动脉、甲上静脉、喉上神经外支 2）甲下动脉、喉返神经 3）甲最下动脉、甲下静脉 4）甲中静脉
5）甲4静脉：中下静脉之间 可缺如 5.咽后间隙 6.椎前筋膜 7.椎前间隙
8.椎前肌、膈神经、斜角肌。
二、甲状腺的毗邻、血供及神经的关系。
21
颈前肌 颈侧区
一、颈侧区的层次 （一）皮肤：锁骨上大窝 （二）浅筋膜： 1、颈阔肌。 2、颈外静脉。 3、颈浅淋巴。 4、颈丛皮支。
（三）颈深筋膜浅层和胸锁乳突肌：颈外侧区的顶，锁骨上间隙。（四）颈深筋膜中层肌部及肩胛舌骨肌 （五）
上：副神经—胸锁乳突肌后缘中点稍上方——斜方肌前缘 颈深淋巴结链（颈外侧深淋巴结副神经周围淋巴结）
下：斜角肌前间隙、斜角肌内侧（椎动脉）、斜角肌外侧间隙 内侧：颈鞘、颈襻、膈神经、颈交感干。 （六）椎前筋膜 （七）椎前肌：膈神经
椎侧肌：前斜角肌，中斜角肌，后斜角肌。
22
（锁骨上两指） 胸 部
2009.11.17
一．胸壁的层次：（胸前、外侧区）。 1．皮肤：除胸骨区外，移动性大
2．浅筋膜：含脂肪、浅血管、 浅淋巴管、皮神经、乳腺 3．深筋膜：
4．肌层：胸前外侧壁的肌肉有：胸大肌、胸小肌、前锯肌、腹外斜肌和腹直肌的上部 背部的肌肉有：斜方肌、背阔肌、菱形肌及深面的骶棘肌 5．固有胸壁：肋及肋间结构 6．胸内筋膜： 二．肋间隙及肋间结构
1．肋间隙宽度：上份＞下份； 前份＞后份 2．肋间结构：
（1）肋间肌： 肋间外肌、肋间外膜
三层 肋间内肌、肋间内膜 肋间最内肌、胸横肌、肋下肌
（2）肋间血管神经：走行于第二、三层肌肉之间
自肋角向前：肋间A、V、N，三者的排列顺序（自上而下）为：肋间V-肋间A-肋间N，但在不同部位，血管神经的安排不同（可以将肋间隙分为三部分）： 脊柱→肋角 血血管神经位于肋间隙中部，管A、V缠绕在N周围，无恒定神经的排列次序 位置 穿刺 不能在此穿刺 肋角→腋中线 位于上位肋骨下缘，并呈规律排列：从N在最下方（肋沟外）；在此部位血管神经发出分支 胸膜腔穿刺多在此处，常在腋后线（或不宜穿刺，气胸时可在肋间隙中腋中线→胸骨 血管神经主干仍位于上位肋骨（即分别在肋间隙的上、下位） 上→下为V、A、N，其中A、V在肋沟内，下缘，而分支位于下位肋骨上缘以后），7-9肋间沿下位肋骨上缘进针，间进针 但不要紧贴，以免伤及血管神经下支 ★ 胸侧壁穿刺：当胸腔积液时，通常选肩胛下线上7-9肋间隙进针。因肋间隙窄，进针部位应尽量靠近下
位肋骨上缘。
★ 胸前壁穿刺：当胸腔内积气时，通常在胸前壁第2肋间隙穿刺，进针部位应在肋间隙中点。
3．肋间动脉环（Arterial intercostal ring ）
肋间A环由肋间后A的上、下支分别与肋间前A的上、下支在肋间隙前1/3处吻合形成。这是一个很重要的侧支循环，当病变时（如主A缩窄），侧支循环开放。主A缩窄时，肋间后A、肋间前A增粗，患
23
儿在生长期，肋骨受血管挤压呈锯齿状生长。X线下如看到这种现象，可帮助诊断主A缩窄。 4．肋间血管的来源
锁骨下A发出的肋颈干（第1、2肋间隙） 胸廓内A发出的肋间前A（第1-6肋间隙） 胸主A发出的肋间后A（第2-11肋间隙） 肌膈A发出的肋间前A（第7-12肋间隙） 肋下A（第12肋下隙） 胸最上A、膈下A
三．胸膜（pleura）及胸膜腔（pleural cavity） 1．胸膜
脏层：覆于肺表面
顶胸膜 （覆盖有Sibson fascia） 胸膜腔 纵隔胸膜
壁层 肋胸膜
膈胸膜
在胚胎时，先形成胸膜壁层，当肺芽向胸膜腔内生长时，肺芽表面的胸膜紧贴着肺表面，形成脏胸膜，在二者之间的腔为胸膜腔。其特点有：
（1）正常时为潜在性间隙，呈负压，内含少量液体；
（2）在壁胸膜各部相互转折的部位，有的地方仍有较大空隙，即使在深吸气时肺的边缘也不能到达其内，这
些空隙称为胸膜窦（pleural sinus）。实为胸膜腔的一部分，根据部位，主要有： A．肋隔窦：a.位于肋胸膜下缘与膈胸膜转折处，呈半环形，自剑突向后下至脊柱两侧； b.是胸膜腔最低点，尤其后部，胸膜腔积液首先积聚于此； c.胸膜腔穿刺时，穿刺针进入此隐窝内。
B．肋纵隔窦：位于肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘转折处，以左侧较明显。 2．胸膜和肺的体表投影：
（1）胸膜腔：前界 （右）胸膜顶→0→第2肋→第4肋→第6肋
（左）胸膜顶→0→第2肋→第4肋→经第5、6肋软骨中点
下界 锁中线上（第8肋）胸膜顶→腋中线上（第10肋）→肩胛线上（第12肋） （2）肺的体表投影：前界与胸膜腔基本相同，因左肺有心切迹，经第5、6肋软骨中点以外下降 下界：比胸膜腔下界高2个肋，即
锁中线上（第6肋）胸膜顶→腋中线上（第8肋）→肩胛线上（第10肋） ★3．胸膜腔超出胸廓的具体部位：
左、右胸膜顶：上方（颈根部手术时请注意）
左、右第12肋内侧半下方：后下方（腰部作肾手术时应注意） 右肋剑突角：前下方（腹部手术时应注意）
24
四．肺门的结构安排 1．有关概念：
肺根：由肺A/V、支气管A/V及神经、淋巴管、结缔组织等外包胸膜形成 肺门（第一肺门）：肺根内结构进出肺的部位 第二肺门：叶支气管、支气管A/V出入肺的部位
肺韧带：肺根下方，由脏层胸膜返折至纵隔胸膜形成的一皱襞 2．结构安排
前→后：左：肺上静脉→肺动脉→主支气管→肺下V（V→A→B） 右：肺上静脉→肺动脉→主支气管→肺下V（V→A→B） 上→下：左：肺动脉→主支气管→肺上下静脉（A→B→V） 右：上叶支气管→肺动脉→肺上下静脉（B→A→V） 五．纵隔 1．纵膈的概念
左右纵隔胸膜之间所有器官、结构及结缔组织的总称，位于胸腔正中偏左，呈矢状位，分隔左、右胸膜腔及肺 2．分部
上纵隔 前纵隔 沿心包上缘作一条线
三分法：以气管及分叉为界 下纵隔 后纵隔
上纵隔
四分法：以胸骨角至第4、5胸椎之间作连线 前纵隔 下纵隔 以心包为界 中纵隔 后纵隔 3．纵隔的结构安排 肺根上 右面 上腔V、奇V系 左面 左膈N、左迷走N、右喉返N、主A弓及分支、A导管韧带、食管 肺根前 肺根后 肺根下
右膈N及可心包膈血管、上腔V、心包 迷走N食管丛、食管、胸导管、奇V 下腔V、右膈N、肺韧带 右膈N及可心包膈血管、心包 迷走N、胸主A 左膈N、食管（胸导管）、肺韧带 25