3．食管三角
食管位于中线上，但上段偏左，中段偏右，下段偏左，这样，在左面可见两个重要的三角，即食管上、下三角。 食管上三角 食管下三角
4．食管系膜
纵隔左、右两面被覆着一层纵隔胸膜，在脊柱前方，左、右两纵隔胸膜非常接近，融合形成食管系膜，若未融合叫隐窝。在手术时注意，从左胸膜腔作食管手术时，切忌勿损伤该系膜，以免引起气胸。
附：各纵隔的主要结构 胸腺
前界 锁骨下A 心包 后界 脊柱 胸主A、食管系膜 下界 主A弓上缘 膈 上腔静脉及属支 主动脉弓及分支
上纵隔 前界：左膈神经 动脉韧带
动脉导管 后界：左迷走神经 左喉返神经
下界：左肺动脉 心浅丛
气管胸部及分支 食管和胸导管 纵隔前淋巴结
前纵隔 纵隔前神经胸廓内动脉分支
疏松结缔组织
中纵隔 心包
心脏 食管胸部 主支气管 主动脉胸部 胸导管
后纵隔 奇静脉
半奇静脉 副半奇静脉 迷走神经 交感干和淋巴结
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六．胸部解剖的临床要点 1．胸骨角： 重要的表面标志。
2．锁骨上窝：有胸膜顶—臂丛阻滞、锁骨下静脉穿刺插管、活检、针刺易伤及。 3．乳腺病：
乳腺脓肿：? 乳晕下—乳晕边缘作弧形切口 ? 乳腺后脓肿—乳房下皱襞弧形切口
? 一般脓肿作放射状切口 酒窝征
乳癌表现 桔皮征（淋巴管阻塞）
乳头回缩
4．胸膜穿刺： 5．心包穿刺：
胸骨旁心包穿刺法： 胸骨体左侧第5肋间隙 （第6肋间隙） 靠胸骨左侧进针 剑突下心包穿刺法：剑突与第7肋软骨交角（剑肋角）与腹壁成45度角
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腹前外侧壁（Anterolateral abdominal wall）
2009.11.24
一．腹前外侧壁层次
临床上，不仅利用腹前外侧壁进行详细地望、触、叩、听等检查，以便获得对腹内各种疾患的正确诊断，而且由于腹前壁平坦、柔软，且富于伸展性，开腹后显露的范围较大，所以绝大部分开腹手术均从腹前外侧壁进行。因此，掌握腹前外侧壁的解剖学知识，对临床各科都有重要意义。其层次如下：
1.皮肤：(1) 薄，移动性大，但在脐处，皮肤与其深面组织紧连；
（2）皮肤张力线(Langer’s line)由后外上方斜向前内下方。顺其张力线做手术切口，术后瘢痕较细
2.浅筋膜：
(1) 浅fas内含较多脂肪，但在正中线处较少，在脐处无脂肪。
(2) 在脐平面以上浅fas.仅一层，向上与胸部浅fas.相延续，但在脐平面以下浅fas.分两层：
A．浅层为脂肪层（Camper’s fascia），此层向下与腹部、会阴部浅fas.延续；
B．深层为膜性层（Scarpa’s fascia），呈膜样，含有较多的纤维组织，此层在中线附着于腹白线，向下
附着于髂嵴，并越腹股沟韧带表面，在韧带下方约一横指处附于阔fas.，但在耻骨联合与耻骨结节之间并无附着，而是延续为会阴部的Colles’fascia（此筋膜在会阴部讲）。
※在上两层浅fas.之间有浅血管、淋巴、神经通过
3.深筋膜：薄弱，不发达，在中线上附于腹白线(linea alba)，向下附于腹股沟韧带，并与精索表面的精索
外筋膜相延续。
4.肌层：在半月线以外为三层扁肌，半月线以内为腹直肌及其前、后鞘。
(1) 腹外斜肌 External oblique m. of abdomen
A．起始部呈锯齿状，起自下8个肋的外面；止于耻骨联合、耻骨结节、髂嵴、髂前上棘 B．肌束由外上斜向前下方
C．腱膜：在髂前上棘与脐的连线以下和腹直肌外侧缘附近移行为腱膜；
D．腹外斜肌腱膜的下缘卷曲、增厚，连于髂前上棘与耻骨结节之间，形成凹槽状的腹股沟韧带（Inguinal
ligament），腱膜的内下角，其纤维分别以内侧脚、外侧脚止于耻骨联合和耻骨结节，此两脚与联系两脚的弧形小纤维束（脚间纤维）及耻骨嵴共同围成约呈三角形的皮下环subcutaneous ring（亦称浅环superficial inguinal ring），精索及其被膜经此环下达阴囊。
E．参与形成结构★：腹白线、腹直肌鞘前壁、腹股沟韧带、陷窝韧带、耻骨梳韧带（Cooper’s lig.）、反转
韧带、内侧脚、外侧脚、脚间纤维、腹股沟管皮下环、精索外筋膜 (2) 腹内斜肌Internal oblique m. of abdomen
A．起于腰背fas.，腹股沟lig.外2/3和髂嵴；止于下位3肋 B．肌束呈扇形，行向上方、内上方和内下方；
C．腱膜：腹直肌外侧缘（半月线）附近，并分前后两层包裹腹直肌，在腹正中线止于腹白线
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D．腹内斜肌下缘为肌性，呈弓状跨越精索与精索被膜，故称弓状下缘，弓状下缘内侧端终止于耻骨梳，终
止之前与腹横肌下缘纤维联合，形成肌性或或腱性的腹股沟镰inguinal falx或称联合腱conjoint tendon E.参与形成结构★：腹白线、腹直肌鞘前壁和后壁、腹股沟镰 (3) 腹横肌 Transverse m. of abdomen A．腹股沟lig.外1/3、髂嵴、下位6肋内面 B．肌束呈横行
C．腱膜：腹直肌外侧缘（半月线）附近
D．参与形成结构★：腹白线、腹直肌鞘后壁、腹股沟镰
※在腹内斜肌和腹横肌之间有深血管、淋巴、神经通过
（4）腹直肌Abdominal rectus m.及腹直肌鞘sheath of abdominal rectus m.
腹直肌：①位置:白线两侧、腹直肌鞘内。②特点：上宽下窄,有3～4条腱划；与鞘前层结合紧密,与鞘后层
结合疏松 腹直肌鞘:前壁由腹斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜前层融合而成；后壁由腹内斜肌腱膜后
层与腹横fas.融合而成
※腹直肌鞘形成的结构:A.腹白线linea alba
*位置:位于腹前壁正中线上，由两侧腹直肌鞘交织融合而成。
*特点:上宽下窄,坚韧而少血管,约在中部有一脐环B.弓状线Douglas line *位置形态:脐下4～5cm处，是腹直肌鞘后层的游离下缘。呈凸向上方的弓形。
*成因: 在脐-耻骨联合连线中1/3段平面向下三层扁肌腱膜均移行为腹直肌鞘的前壁，致使后壁在上述平面告终，形成一弓状之游离缘，即此线以下缺乏鞘后层。 *注意:此线以下,腹直肌直接与腹横筋膜相贴
5．腹横筋膜：衬贴于腹横肌深面。腹横fas.容纳睾丸及精索之指套状囊袋，为精索内筋膜，囊袋口即腹环
abdominal ring（内环、深环deep ring）
6. 腹膜外脂肪 7. 前腹膜壁层:
形成5条皱襞： 正中为脐正中襞：由膀胱尖延伸至脐，为覆盖胚胎期脐尿管的遗迹；
两侧为脐内侧襞：由膀胱侧缘延向脐，为覆盖脐动脉的遗迹； 再向两侧是脐外侧襞（腹壁下动脉襞）：覆盖腹壁下A
形成3对陷窝：在5条皱襞下段之间及腹壁A襞下段外侧方形成三对陷窝，从中线向两侧依次为： 膀胱上窝、腹股沟内侧窝、腹股沟外侧窝
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二．腹前外侧壁的血管、神经及淋巴
1.浅层：行于浅筋膜内
（1）浅V：胸腹壁V、腹壁浅V、旋髂浅V、脐周V网（2）浅A:腹壁浅A、旋髂浅A（3）腋淋巴结前群 向上 脐平面 向下 腹股沟浅淋巴结
(4) 皮神经：为下5对肋间神经、肋下神经及第一腰神经的皮支
剑突-T6 肋弓-T8 脐-T10 脐与耻骨联合上缘连线中点-T12 腹股沟韧带上方- L1 2.深层：行于腹直肌与鞘后壁之间及腹内斜肌与腹横肌之间。 动脉：腹上部有下5对肋间A，肋下A及4对腰A，腹壁上A
腹下部有腹壁下A、旋髂深A。
神经：为下5对肋间神经，肋下神经，髂腹下神经和髂腹股沟神经。
二．与腹前外侧壁手术切口有关的解剖
总结腹前外侧壁层次： 腹侧壁 腹前壁 （1）皮肤 （2）浅fas. （3）深fas. （4）腹外斜肌 （5）腹内斜肌 （6）腹横肌 （7）腹横fas. （8）腹膜外脂肪 （9）前腹膜壁层 共九层
1．半月线上的切口层次：
（1）皮肤 （2）浅fas. （3）深fas. （5）腹直肌 （7）腹横fas. （8）腹膜外脂肪 （9）前腹膜壁层 共九层 前正中线 （1）皮肤 （2）浅fas. （3）腹白线 （5）腹膜外脂肪 共六层 弓状线以下 （1）皮肤 （2）浅fas. （3）深fas. （4）腹直肌鞘前壁 （5）腹直肌 （6）腹横fas. （7）腹膜外脂肪 （8）前腹膜壁层 （无腹直鞘后壁） 共八层 脐 （1）皮肤 （2）脐环 （3）脐fas（相当于腹横fas.） （4）前腹膜壁层 （4）腹直肌鞘前壁 （4）腹横fas. （6）腹直肌鞘后壁 （6）前腹膜壁层 共四层 （1）皮肤（2）浅fas.（3）深fas.（4）腹外斜肌腱膜（5）腹内斜肌腱膜（6）腹横肌腱膜 （7）腹横fas.（8）腹膜外脂肪（9）前腹膜壁层 原则上：
A.半月线以内，一般以纵行切口为主，正中线上很少作切口，因缺少肌肉和血管，伤口难以愈合而易导致
切口疝，常采用旁正中线切口。
近年来认为纵行切口不好，原因：a.皮肤张力线由外上至内下；b.腹直肌鞘纤维横行或斜行；
c.腹直肌：横向分节。故该部采用纵行切口不太理想。
采用横切口：配合解剖结构，但操作困难，进腹腔慢
采用正中线切口：进腹快，在紧急情况下或病因不明时采用此种切口。如腹腔穿刺或腹腔镜检。 B．半月线以外，一般作斜行切口，与肌纤维方向一致
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