第16题 试题答案：A 考点：
☆☆☆☆☆考点2：腹股沟斜疝发病机制和类型；
疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。腹股沟疝有斜疝和直疝二类。 1．腹股沟斜疝发病机制
是腹内脏器或组织经腹股沟管突出形成，占腹外疝的90%，男性多见。斜疝的发生有先天性和后天性两种因素。 先天性斜疝是发育过程中开始睾丸位于腹膜后，随腹膜形成的鞘突下移，经腹股沟管至阴囊，鞘突下段成为睾丸固有鞘膜，其余部分萎缩闭锁成纤维索带。患儿如腹内压增高、过频、过强，鞘突不能闭锁，即成为先天性斜疝之疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。
后天性斜疝的发生是：
（1）腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱；
（2）腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环； （3）腹内压增高。往往是共同作用所致。 2．斜疝临床病理类型
有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性疝4种类型：
（1）易复性疝：是指疝内容物突入疝囊后，经平卧或用手推送，疝内容物易回纳入腹腔。
（2）难复性疝：是疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦产生粘连，使疝内容物不能完全回纳入腹腔。这种疝的内容物大多为大网膜。此外巨大疝也常难以回纳。如深环较宽大、后腹壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分，这种疝称滑动性疝，常不能完全回纳，亦属难复性疝。
（3）嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝环和疝囊颈而进入疝囊，由于疝环弹性收缩，将疝内容物卡住不能回纳，即形成嵌顿性疝。疝内容物如为肠管，受压水肿，可形成肠梗阻。如不发生血循环障碍，嵌顿解除，可恢复正常。应注意在疝环处肠管易压迫坏死。
（4）绞窄性疝：疝内容物被嵌顿时间过久，发生动脉性血循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。整段肠管嵌顿、绞窄形成机械性肠梗阻。如为部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻称肠管壁疝；如小肠憩室被嵌顿则为李特疝。儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。
第17题 试题答案：B 考点：
☆☆☆☆考点6：瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断及治疗； 1．临床表现
突出症状是呕吐，常定时发生在下午或晚间，呕吐量大，可达1000～2000ml，呕吐物多为宿食，不含胆汁，呕吐后病人自觉胃部舒适。查体可见上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良。低血钾、低氯碱中毒。钡餐检查显示：24小时后仍有钡剂存留。
2．诊断
根据长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征，结合X线钡餐检查结果，可作出明确诊断。 3．治疗
瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证。治疗的目的是解除梗阻、使食物和胃液进入小肠，从而改善营养和纠正水、电解质的紊乱。应充分做好术前准备，术前2～3天行胃肠减压，并每日用温生理盐水洗胃。对胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻病人，应作迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术；对胃酸低、全身情况差的老年病人，以作胃空肠吻合术为宜。
第18题 试题答案：E 考点：
☆☆☆☆考点3：急性阑尾炎的临床表现； 1．症状 第26页
（1）腹痛：多起于上腹部或脐周，为持续性钝痛，可有阵发性加剧；数小时后，腹
痛转移并固定在右下腹，70%～80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点。也有些病人发病开始即出现右下腹痛。阑尾位置不同，其腹痛部位也有差别，如盲肠后位在右侧腰部，盆腔位阑尾炎疼痛在耻骨上区，高位阑尾炎在右上腹部。不同类型的阑尾炎其疼痛也有差异，单纯性阑尾炎表现为轻度腹痛或隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤降，腹痛可暂时减轻，但不久腹痛又会加重。
（2）胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生，但程度较轻；盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛症状；弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。
（3）全身症状：早期乏力、头痛等。急性单纯性阑尾炎，体温一般在37.5～38℃，化脓性阑尾炎体温可达38.5～39℃，坏疽穿孔性阑尾炎时体温可高达39～40℃。炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。
2．体征
（1）右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点一般是在麦氏点，可随阑尾位置的变化而改变，但压痛点固定。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时；右下腹即可出现固定压痛。压痛的程度与病变的程度相关。阑尾炎症渗出时，压痛的范围扩大。阑尾穿孔时，腹痛和压痛的范围可波及全腹，但仍以麦氏点压痛最明显。
（2）腹膜刺激征：壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。腹膜炎范围扩大，说明局部腹腔内有渗出或阑尾穿孔。
（3）右下腹肿块：右下腹饱满，触及边界不清，有触痛的包块时，应考虑阑尾周围脓肿形成。 （4）其他可协助诊断的体征
结肠充气试验：病人仰卧，用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹部痛感者为阳性； 腰大肌试验：病人左侧卧位，后伸右侧大腿，引起右下腹疼痛者为阳性。说明为盲肠后位阑尾。
闭孔内肌试验：病人仰卧，屈膝屈髋，被动向内旋转大腿，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。 直肠指诊：阑尾位置低达盆腔时，直肠右前壁常有触痛，阑尾周围脓肿形成时，可触及痛性肿块。 3．实验室检查
多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高，并可发生核左移。部分单纯性阑尾炎病人特别是老年病人，白细胞可无明显升高。尿检查一般无阳性发现，炎性阑尾靠近输尿管或膀胱时，尿中可有少量红细胞。
4．影像学检查
（1）腹部平片可见盲肠扩张和液气平面，偶然可见钙化的阑尾粪石，可帮助诊断。 （2）B超检查可见肿大的阑尾或阑尾周围脓肿。
（3）CT扫描价值同B超检查。这些影像学检查，在急性阑尾炎的诊断中并非必须，只是在诊断不明确时可选择应用。腹腔镜对急性阑尾炎同时具有诊断和治疗的作用。
第19题 试题答案：A 试题解析：
中颅底骨折可表现为脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、视神经损伤及面、听神经损伤，脑室受压、中线结构移位是颅内占位病变的表现。
考点：
☆☆☆☆☆考点4：颅底骨折；
1．临床表现：诊断主要依据临床症状。 （1）颅前窝骨折
①“熊猫眼征”，双侧眼睑皮下出血，结膜下出血从眼球的后方向前方蔓延。出血是在伤后逐渐出现的。应与眼眶和鼻部的直接外伤相鉴别。
②常累及额骨和筛骨，往往合并鼻出血和脑脊液鼻漏。 ③骨折累及筛板或视神经管可合并嗅神经或视神经损伤。 （2）颅中窝骨折
①鼻出血或脑脊液鼻漏：骨折累及蝶骨，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。
②脑脊液耳漏及面听神经损伤：骨折累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂，脑脊液经中耳由外耳道流出。若鼓膜未破裂，脑脊液经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为脑脊液鼻漏。
第27页
③垂体或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经损伤：骨折累及蝶骨和颞骨的内侧部。
④海绵窦症状：骨折伤及颈内动脉海绵窦段，造成动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。 ⑤致命性鼻出血或耳出血：颈内动脉海绵窦段、破裂孔处及颈内动脉管处破裂。 （3）颅后窝骨折
①Battle征：骨折累及颞岩部后外侧时，多在伤后1～2日出现乳突部皮下瘀血斑。 ②枕下部肿胀及皮下瘀血斑：骨折累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现。 ③后组脑神经损伤：枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折可合并后组脑神经损伤。 2．颅底骨折的诊断及定位
主要依靠临床表现来确定。脑脊液漏可疑时作葡萄糖定量检测来确定。 3．处理原则
颅底骨折合并脑脊液漏时属开放性损伤。颅底骨折本身无需特别治疗，着重观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症和预防感染。
（1）头高位卧床休息。
（2）避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及便秘。 （3）预防颅内感染，全身应用抗生素。
（4）保持局部清洁，避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。 （5）脑脊液漏停止前不作腰穿。
（6）经1个月治疗，脑脊液漏不停止可手术治疗。
（7）合并视神经损伤应争取在12小时内行视神经探查减压术。 第20题 试题答案：C 试题解析：
SAH患者有5%CT检查呈阴性，此时需腰穿脑脊液化验，若脑脊液为血性或淡黄色、蛋白增加，均提示SAH。 考点：
☆☆☆☆☆考点2：蛛网膜下腔出血； 1．概念
蛛网膜下腔出血（SHA）是指各种原因导致脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。它并非是一种疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70%～80%属于外科疾病。
临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。其中自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%左右。 2．自发性珠网膜下腔出血的病因
自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。其他原因有高血压动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、多种感染引起的动脉炎、抗凝治疗的并发症，但均属少见。
3．临床表现
（1）出血症状：患者发病突然，发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。患者突然剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识不清多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝死亡。20%患者出血后可抽搐发作。
有的患者不出现眩晕、项背痛、或下肢疼痛。脑膜刺激征明显，常在蛛网膜下腔出血后1～2天内出现。多数病人出血后经对症治疗，病情逐渐稳定，意识情况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。
颅内动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时治疗，一部分病人可能会再次或三次出血。死于再出血者约占本病的1/3，一般多死于六周内。也有数月甚至数十年后再次破裂出血的。
（2）颅神经损害：以一侧动眼神经瘫痪常见，占6%～20%，提示同侧颈内动脉-后交通动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。
（3）偏瘫：本病在出血前后产生偏瘫和轻偏瘫者约占20%，是病变或出血压迫运动区皮质和其传导束所致。 （4）视力视野障碍：蛛网膜下腔血液可沿视神经鞘伸延，眼底检查25%患者可见玻璃体膜下片块状出血，这种出血在发病后1小时以内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍。10%～20%患者可见视乳头水肿。视交叉、视束或视放射受累则产生双颞偏盲或同向偏盲。 第28页
（5）约1%的颅内动静脉畸形的颅内动脉瘤患者还可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血患者发病后数日可有低热，属出血后吸收热。
4．鉴别诊断
5．处理原则
（1）首先应明确是否为蛛网膜下腔出血：CT对诊断蛛网膜下腔出血很有帮助。在有CT的条件下，应立即为患者做头部CT检查。蛛网膜下腔出血在CT可表现为脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。某些患者同时可见脑室积血，血液可波及一个或全部脑室，或在脑实质内或沟裂中形成血肿。有时CT还可确定出血原因，如增强扫描后可见动静脉畸形影像等。
CT已能确诊的蛛网膜下腔出血患者，一般不再需要腰穿检查。因为伴有颅内压增高蛛网膜下腔出血的患者，腰穿时可能诱发脑疝。再者，如因动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔血，腰穿时的疼痛刺激，以及患者精神紧张，会导致动脉瘤再次破裂出血。
脑血管造影或数字减影脑血管造影，对于自发性蛛网膜下腔出血患者，是确诊的必须手段。尽早脑血管造影检查，能及时明确动脉瘤部位、大小、单发或多发，动静脉畸形的供血动脉和引流静脉情况，还可以了解侧支循环情况。对怀疑脊髓血管畸形的患者还应行脊髓血管造影。脑血管造影应行股动脉插管全脑血管连续造影。
对自发性蛛网膜下腔出血，只给对症治疗，而不行脑血管造影明确诊断的，会造成动脉瘤或动静脉畸形等疾病的漏诊。
（2）药物治疗：目的是制止继续出血，防止继发性脑血管痉挛。患者需住院治疗，绝对卧床休息。给予镇静治疗，有便秘者，可服用缓泻剂。血压高者应降压治疗。
为防止动脉瘤再度出血，可用：①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理盐水或5%～10%葡萄糖中静滴，15～30分钟滴完，以后持续静点1g/h，维持12～24小时，以后每日静滴24g ，持续7～10天，改口服逐渐减量共用3周左右。肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成的可能；②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理盐水缓慢静注，每日2～3次；③止血环酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中静滴，每日1～2次。
为防止继发性血管痉挛可早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平。
（3）病因治疗：对引起蛛网膜下腔出血的动脉瘤或动静脉畸形应考虑给予适当的手术、介入或放射治疗。 第21题 试题答案：D 考点：
☆☆☆☆☆考点2：中晚期妊娠的诊断； 1．病史与症状
有早期妊娠的经过，并感到腹部逐渐增大。妊娠18～20周孕妇自觉胎动，经产妇出现早些。正常胎动每小时约3～5次。
2．检查与体征
（1）子宫增大：腹部检查时可见隆起的子宫，宫底随妊娠进展逐渐增高，手测宫底高度或尺测耻上子宫长度可以初步估计胎儿大小及孕周。正常情况下，宫底高度在孕满36周时最高，至孕足月时略有下降。详见下表：
（2）胎动：胎儿在子宫内的活动称为胎动。孕妇于妊娠18～20周开始自觉胎动，胎动每小时3～5次。 （3）胎儿心音：妊娠18～20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。每分钟120～160次。妊娠24周以前，胎儿心音多在脐下正中或稍偏左、右听到。于妊娠24周以后，胎儿心音多在胎背所在侧听得最清楚。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。腹主动脉音为咚咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数相一致。胎动音为强弱不一的无节律音响。脐带杂音为与胎心率一致的吹风样低音响。
（4）胎体：于妊娠24周以后，触诊时已能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状略不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。
3．辅助检查
（1）超声检测：B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置，且能测量胎头双顶径等多条径线，并可观察有无胎儿畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音等。
（2）胎儿心电图：于妊娠12周以后即能显示较规律的心电图形。国内常用间接法检测。 第22题
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试题答案：C 考点：
☆☆☆☆☆考点13：妊娠高血压综合征的临床表现； 1．轻度妊高征
（1）高血压：未孕时或妊娠20周前，血压（即基础血压）不高，妊娠20周后血压升至≥140/90mmHg，＜150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg。
（2）蛋白尿：微量，开始时可无。
（3）水肿：最初表现体重异常增加（隐性水肿），每周超过0.5kg。积液过多导致可见水肿。水肿由踝部开始，（+）指踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退；（++）指水肿延及大腿；（+++）指水肿延及外阴和腹部；（++++）指全身水肿或伴腹水。
2．中度妊高征
血压≥150/100mmHg，＜160/110mmHg;尿蛋白（+）表现24小时尿蛋白＞0.5g；无自觉症状状或有轻度头晕等。 3．重度妊高征
血压≥160/100mmHg，尿蛋白++～++++；24小时尿蛋白≥5g；可有不同程度的水肿，伴有自觉症状。 （1）先兆子痫：除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，预示即将发生抽搐。 （2）子痫：先兆子痫基础上有抽搐发作或伴昏迷称子痫。发生于妊娠晚期或临产前称产前子痫，发生于分娩过程中称产时子痫，发生于产后24小时内称产后子痫。
第23题 试题答案：B 考点：
☆☆☆☆☆考点1：妊娠合并心脏病； 1．种类
妊娠合并风湿性心脏病近年减少，妊娠合并先天心脏病相对增多。种类有风湿性心脏病、先天性心脏病、妊高征心脏病、围生期心肌病、心律失常、贫血心脏病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等。
2．妊娠分娩对心脏病的影响
（1）妊娠期：血容量约增加35%，至孕32～34周达高峰；心率增快，心排血量增加20～40%。子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位和大血管扭曲，更易使心脏病孕妇发生心衰。
（2）分娩期：分娩期加重心脏负担。
第一产程：每次宫缩回心血量增加，心排血量增加20%。
第二产程：除宫缩外，产妇屏气用力，肺循环压力增高，内脏血液涌向心脏。此期心脏负责最重。
第三产程：胎儿胎盘娩出后，血窦内血液大量进入体循环，回心血量剧增。子宫迅速缩小，腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量又严重减少，易发生心衰。
（3）产褥期：产后1～2日内，由于子宫缩复，大量血液进入体循环，加之产妇体内组织潴留的大量液体回到体循环，血容量再度增加，也易引起心衰。
3．心脏病孕产妇最危险的时期：妊娠32～34周、分娩期及产褥期最初3日内，心脏负担最重，是心脏病孕产妇最危险的时期，极易发生心力衰竭。
4．心脏病代偿功能的分级 按其所能负担的劳动程度分4级：
（1）Ⅰ级：一般体力活动不受限制（无症状）。
（2）Ⅱ级：一般体力活动稍受限制（心悸、轻度气短），休息时无症状。
（3）Ⅲ级：一般体力活动显著受限制（轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难），休息后无不适；或过去有心力衰竭史。
（4）Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。 5．妊娠期早期心衰的诊断
出现下述临床表现，应诊断心脏病孕妇早期心力衰竭： （1）轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。
（2）休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。 （3）夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。 （4）肺底部出现少量持续另外音，咳嗽后不消失。 第30页