教案续页
目的与要求
目的： 通过教学了解肺结核病的发生发展，熟悉肺结核病的临床表现，掌握肺结核
病的治疗原则。
要求： 掌握肺结核病的传染源、传染途径。掌握肺结核病的药物治疗原则；
熟悉肺结核病各临床类型的特点及胸片表现。 了解抗结核药物的毒副作用。
教学内容
肺结核
[概论]
肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病，本病的病理特征为结核结节形成、干酪坏死物质形成、空洞形成。临床上多呈慢性过程，表现为低热、消瘦、乏力等全身症状及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。
[病因和发病机制]
一、结核菌 属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属。结核菌为需氧菌，不易染色，经品红加热染色后，用强酸酒精不能脱色，故称为抗酸杆菌。镜检呈细长、略弯的杆菌。结核菌对外界抵抗力较强，最简便的灭菌方法是直接焚烧带有病菌的痰纸。
二、感染途径 呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。 三、人体的反应性 （一）免疫与变态反应
（二）初感染与再感染 科赫（Koch）现象。 [病理]
一、结核病的基本病理变化： 渗出、增生、变质 二、结核病变的转归 三、结核病灶的播散与恶化
[结核菌感染与肺结核的发生、发展] 肺结核分为原发性与继发性两大类。所谓原发性肺结核，是指结核菌初次感染而在肺内发生的病变。继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人。
大多数病变可在病程发展的某个阶段吸收消散或硬结钙化，少数患者因抵抗力过低或治疗不当，病变进展恶化。
临床上肺结核分为以下五大类型： 一、原发型肺结核 二、血行播散型肺结核 三、浸润型肺结核
四、慢性纤维空洞型肺结核
五、结核性胸膜炎 [临床表现] 一、症状
（一）全身症状 （二）呼吸系统症状 二、体征 [实验室和其他检查] 一、结核菌检查 二、影像学检查
三、结核菌素（简称结素）试验 四、其它检查
[诊断] 痰结核菌检查是确诊肺结核的主要依据，若痰菌阴性可根据胸片、结核病接触史、病史进行临床诊断。
一、诊断书写格式如下： 上中下
临床类型———————— 涂（集或培）（+）/（—）分期 上中下 二、分期：
㈠进展期 新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。 ㈡好转期 病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌阴转。
㈢稳定期 病变无活动性改变；若空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰1次），达6个月以上。如空洞存在，则痰菌需连续阴性1年以上。
开放性肺结核是指肺结核进展期与部分好转期患者，其痰中经常有结核菌排出，具有较强的传染性，必须隔离治疗。
活动性肺结核是指渗出性、浸润性病变或变质性病变，如干酪样坏死、空洞形成、支气管播散及血行播散、粟粒型肺结核，临床上症状比较突出。进展期与好转期均属活动性肺结核。
稳定期患者属非活动性肺结核，列为初步临床治愈；若经观察两年，病变仍稳定，痰菌持续阴性，可视为临床治愈；有效的化学治疗能使空洞逐渐缩小、闭合，或空洞的组织缺损仍然存在，但其中结核菌已近全部消灭，称“空洞开放愈合”，此种空洞称为“净化空洞”。此时需观察3年以上方可视为临床治愈。 上0中
诊断举例：浸润型肺结核————涂（+）进展期 中 [鉴别诊断] 一、肺癌 二、肺炎 三、肺脓肿 四、其它发热性疾病
[并发症] 肺结核沿管道播散的并发症有：喉结核及肠结核。肺结核干酪病变靠近胸膜部位，破溃时可引起结核性脓气胸。渗出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化成为结核性脓胸。慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损，并发肺气肿、肺大泡，可引起自发性气胸，亦可导致慢性肺源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。肺结核可继发支气管扩张合并咯血。
艾滋病容易继发结核菌或非结核分枝杆菌感染，通常诊断困难，疗效差，病死率高。
[治疗] 抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用，合理化疗可使病灶内结核菌消灭，最终达到痊愈。
抗结核化学药物治疗（简称化疗）
㈠化疗原则——早期、联合、适量、规律、全程用药。 ㈡化疗方法
标准化疗：过去常采用12~18个月疗法，称标准化疗，但因疗程长，患者不能完成，疗效受到限制，现多采用短程化疗。
短程化疗：6~9个月疗法与标准化疗效果相同，故目前广泛采用，但该方案中要求必须包括两种杀菌药物异烟肼及利福平，具有较强杀菌及灭菌效果。 ㈢抗结核药物：
异烟肼（H）——杀菌力强，可口服、亦有针剂，其作用主要是
抑制结核菌（DNA）的合成，并阻碍结核菌细胞壁的合成。100mg/片，成人每日300mg顿服。常见毒副作用为末梢神经炎，可用维生素B6治疗。
利福平（R）——其杀菌机制在于抑制结核菌的mRNA合成。利福平对细胞内外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌均有作用。150mg/粒，成人每日450mg顿服。其副作用主要为肝功损害。
链霉素（S）——为广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用，主要阻碍结核菌蛋白合成。1g/支，成人每日一次肌注750mg，有肾毒性作用及听神经损害，可致耳聋。
吡嗪酰胺（Z）——能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌，250mg/片，用法：500mg口服每日三次，副作用主要为尿酸增高、关节痛及胃肠道不适。
乙胺丁醇（E）——对结核菌有抑菌作用。250mg/片，用法：750mg一次顿服。副作用为：球后视神经炎。
对氨基水杨酸钠（P）——为抑菌药与其它抗结核药联用，可延缓其它药物耐药性的产生。4g/支，用法：8~12g静点（避光），每日一次。不良反应为：胃肠道不适。
左氧氟沙星针或片剂（O）——为奎诺酮类抗生素，具有杀结核菌作用。副作用为肾毒性。 ㈣化疗方案
1 初治涂阳病例， 2S（E）HRZ/4HR。其中前两个月为强化期，后四个月为巩固期。
初治涂阴病例，除粟粒型肺结核或有明显空洞者可采用初治涂阳方案外可用以下化疗方案，2SHRZ/2H2R2（其中右下角数字为每周用药次数）。
2 复治方案，复治病例因选用敏感药物，药敏试验有助于选择用药。临床上多选择过去未用过的或少用的药。复治可用以下方案，2S（E）HRZ/4HR。6个月疗程结束时，如痰菌仍未阴转，巩固期可延长两个月。
3 奎诺酮类抗生素尤其是左氧氟沙星可用于复治肺结核病人。 ㈤疗效判断
临床症状、X线检查、痰菌检查均可判断抗结核治疗效果。
痰菌检查是判断病情程度及考核疗效的重要指标。疗程结束时痰菌未能阴转，或在疗程中转阳，X线显示病灶未吸收、稳定，而进一步恶化，均说明治疗失败，形成所谓难治性肺结核。大多数属于单药、不规则、不合理联合方案治疗等人为因素造成的继发性多药耐药。 二、对症治疗 ㈠结核病的毒性症状
㈡咯血 肺结核患者可有不同程度的咯血，年老体弱、肺功不全者，慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射引起窒息。
中等或大量咯血时应严格卧床，配血备用，取侧卧位。脑垂体后叶素10U加于20~30ml生理盐水或葡萄糖液静脉滴注，或加于500ml液体中静点。该药尚可收缩子宫或平滑肌，故忌用于高血压、冠心病及孕妇。注射过快时可引起恶心、心悸、面色苍白等不良反应。
咯血窒息是咯血致死的主要原因，应严加防范，积极抢救。窒息前症状包括胸闷、气憋、紫绀、面色苍白、大汗淋漓、烦燥不安。抢救措施中应特别注意保持呼吸道通畅，采取头低脚高，45度俯卧位，轻拍背。必要时用硬质气管镜吸引、气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。
手术治疗 对于大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别时、复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者，或单侧的毁损肺伴支气管扩张，有反复咯血者可作肺叶或全肺切除。手术禁忌症包括：活动性肺结核、心、肺功能不全及肝、肾功能不全者。
教学提纲
病因及发病机制
结核菌感染与肺结核的发生、发展 肺结核的分型及X线表现 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断
抗结核化学药物治疗
难点与重点：
重点： 肺结核病的传染源、传染途径；肺结核病的药物治疗原则；抗结核药物的毒副作用 难点： 肺结核病各临床类型的特点及胸片表现
案例素材：
患者，女性，18岁，住院号769409，咳嗽咳痰一月，伴低热、盗汗、乏力、纳差。痰为白色粘痰，
量不多，易咳出。查体体温37.8℃，余未见明显异常。胸片右肺肺尖可见片状浸润阴影。请问对可能的诊断，进一步检查。
思考题：
1. 结核病的分类与诊断要点？ 2. 结核的治疗原则？
3. 什么是结核病初治？结核病复治？ 4. 常用的抗痨药物及其主要副作用？
课堂小结：
肺结核的发生、发展，临床分型、肺结核的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则，抗结核药物的作用机制及毒副作用，咯血的处理。其中重点是肺结核临床症状、分型及诊断和鉴别诊断要点及治疗原则。结核病各型相应的 X 线表现是难点。