教案续页
目的与要求
目的： 通过教学掌握胸腔积液的诊断及鉴别诊断。 要求： 掌握胸腔积液的主要病因，诊断及鉴别诊断。
熟悉胸腔积液的主要病因； 了解胸腔积液的发生机制。
教学内容
胸 腔 积 液
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusions,简称胸水）。 【胸水循环机制】
【病因和发病机制】 胸腔积液是常见的内科问题，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。
一、胸膜毛细血管内静水压增高 二、胸膜通透性增加
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 五、损伤 【临床表现】
一、症状 呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促。恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。心力衰竭所致胸腔积液多为漏出液，有心功能不全的其他表现。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。症状也和积液量有关，大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。
二、体征 与积液量有关。少量积液时可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等，引起的胸腔积液多有原发病的体征。 【实验室和特殊检查】
一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 对明确积液性质及病因诊断均至关重要。疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。
外观、细胞、pH 、病原体、蛋白质、类脂、葡萄糖、酶、免疫学检查、肿瘤标志物 二、X线检查 三、超声检查
四、胸膜活检 五、胸腔镜或开胸活检 六、支气管镜
【诊断与鉴别诊断】 胸腔积液的诊断和鉴别诊断分3个步骤。
一、确定有无胸腔积液 二、区别漏出液和渗出液 三、寻找胸腔积液的病因
【治疗】胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。 一、结核性胸膜炎
（一）一般治疗 包括休息、营养支持和对症治疗。
（二）抽液治疗 由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液。大量胸水者每周抽液2~3次，直至胸水完全消失。首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。表现为剧咳、气促，咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿征。应立即吸氧酌情应用糖皮质激素及利尿药，控制液体输入量，若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现应考虑“胸膜反应”，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压变化，防止休克。一般情况下，抽胸水后没必要胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防止胸膜粘连。 （三）抗结核治疗
（四）糖皮质激素 有全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时可尝试加用泼尼松30mg/d，分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻、胸水量明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4~6周。
二、类肺炎性胸腔积液和脓胸 前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液多者应胸腔穿刺抽液。
脓胸的治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。抗菌药物要足量，体温恢复正常后再持续用药2周以上，防止脓胸复发，急性期联合抗厌氧菌的药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，应反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。慢性脓胸应改进原有的脓腔引流，也可考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血。
三、恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，其胸水生长迅速，常因大量积液压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。常需反复胸腔穿刺抽液，可选择化学性胸膜固定术，在胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素等抗肿瘤药物，也可注入胸膜粘连剂，如滑石粉等，可减缓胸水的产生。也可胸腔内注入生物免疫调节剂，如短小棒状杆菌疫苗、白介素-2、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等，可抑制恶性肿瘤细胞，增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。
教学提纲
胸腔积液 胸水循环机制 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗
难点与重点：
重点： 胸腔积液的主要病因，诊断及鉴别诊断。 难点： 胸腔积液的鉴别诊断。
案例素材：
患者，女性，25岁，住院号768740，发热、气短1周入院。查体：右肺下部呼吸音低，为闻及啰音。胸片见右侧胸腔积液。该患者诊断、下一步检查及治疗方案的选择。
思考题：
1. 胸腔积液的形成机制。 2. 胸腔积液的病因。
课堂小结：
胸腔积液的循环机制、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断、治疗原则。重点掌握胸腔积液的主要病因，诊断及鉴别诊断。