Braden 评分表
分项 感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力 1 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。 评 分 2 非常受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。 2非常潮湿 皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。 3 轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 3 偶尔潮湿 每天大概需要额外换一次床单。 4 没有改变 对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 1 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。 1 卧床不起 限制在床上。 4 很少潮湿 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 活动能力 躯体活动的能力 2 局限于轮椅 行动能力严重受限或没有行走能力。 3 偶尔步行 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 3 轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 3 营养摄入适当 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。 3无明显问题 能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置 4 经常步行 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。 4 不受限 独立完成经常性的大幅度体位改变。 4 营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。 移动能力 改变/控制躯体位置的能力 营养 平常的食物摄入模式 1 完全受限 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 1 重度营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天 1 已成为问题 移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 2 可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。 摩擦和剪切力 2 有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 Braden Scale：15~18 低危； 13~14 中危； 10~12分 高危； ≤9分 极高； 当﹤12分时需上报。 难免压疮申报表
科 室 诊断： 体重： kg; 身高： cm 白蛋白指： g/L HGB： g/L 合作程度：□合作 □欠合作 □不合作 ； 强迫体位需要严格限制翻身 □是 □否 Braden Scale 评分 （请在适当的分值上打“√”） 总分： 感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦／剪切力 1.完全受限 1.一直潮湿 1.卧床 1.完全不能动 1.非常差 1已存在问题 2.极度受限 2.潮湿 2.轮椅 2.重度受限 2.不足 2.潜在问题 3.轻度受限 3.偶尔浸湿 3.偶尔行走 3.轻度受限 3.充足 3.无明显问题 4.没有改变 4.很少浸湿 4.经常行走 4.没有改变 4.营养摄入极佳 干预措施: □床头挂警示牌 □给予减压用具（如气垫床） □定时翻身，正确搬运病人 □加强营养 □保持床单元及衣物整洁和舒适 □其它 皮肤情况已告知家属，并确认签字： 申报人： 申报时间： 护士长审核并签名： 申报审核：是否同意申报（□同意 □不同意） 护理部签名： 日期： 备注： 床 号 姓 名 性 别 年 龄 住院号
压疮上报表
科 室 诊断： 床号 姓名 性别 年龄 住院号 压疮来源：院内新发压疮□（ 难免□ 非难免□） 带入：院内带入□（科室： ） 院外带入□ 压疮发生/发现时间： 分级说明 压 疮 评 估 Ⅰ：皮肤完整，出现以指压不会变白的红印； Ⅱ：皮肤破溃，限于表皮及真皮受损； Ⅲ：皮肤溃烂，并延伸至皮下脂肪组织，但尚 未穿透筋膜及肌肉层； Ⅳ：皮肤广泛性受损，延伸至筋膜、肌肉，骨骼和关节结构； 其他部位： 面积：1、 2、 3、 4、 措施： 1、床头挂压疮警示标识； 2、保持床单、衣物及皮肤清洁、干燥； 3、给予减压用具：气垫床□ 翻身垫□ 4、加强翻身:Q1h□ Q2h□ 5、理疗； 6、换药； 7、手术治疗； 8、加强营养； 9、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录； 10、其他： 家属确认签字： 填报日期： 责任护士签名： 护士长签名： 科护士长审核意见： 签名： 时间： 备注（预后、转归） 注：1、压疮部位在图上用红色 ○ 标记，不能标记的文字描述。 2、2个以上的压疮标记序号。
3、面积：长（身体纵轴）×宽（身体横轴）×深（Ⅳ度）cm。
压疮监控组审核意见： 签名： 时间： 压疮高危患者护理常规
1.根据压疮高危评估表正确评估患者；按评分规定上报。
2.对活动能力受限或长期卧床的患者，定时变换体位，采取局部减压措施或使用气垫床。 3.保持局部皮肤清洁、干燥，保持衣服、床单清洁、干燥、无皱褶。 4.大小便失禁者及时清洁皮肤，肛周涂皮肤保护剂。 5.骨突、受压部位使用保护材料。
6.病情需要限制体位的患者，采取适宜的压疮预防措施。 7.每班严格进行床旁皮肤状况交接。
8.局部受压减除30分钟后，压红不消毒者，缩短变换体位的间隔时间。
9.加强压疮预防知识宣教，指导家属及患者加强营养，提高自身抵抗力；指导、鼓励患者
功能锻炼；正确使用局部减压器具；对皮肤感觉异常者，提醒家属避免使用热水袋、冰袋，以防烫伤、冻伤。
根据临床护理护理实践指南（2011版） 定订于2011年10月
难免压疮申报流程
主管护士估达上报分值 报护士长查看、指导 护士长签名后报护理部
难免压疮的应急预案及处理流程
【应急预案】
一、各病房对新入院患者应做好入院评估，认真填写评估表发现患者带入压疮，应报告护士长， 填报“压疮上报表”，经科护士长审核后上报护理部，通知压疮管理小组现场指导。
二、对高危患者必须进行筛查。
1、评分在13-18分者每周评估1-2次，病情变化随时评估，根据患者情况采取相应措施，避免压疮发生。评分得分≦12分，每日评估，挂警示牌、并采取相应措施，预防压疮发生。
1、发生压疮时，按要求填写“压疮上报表”并上报，加强管理，定期监控，做好记录。 2、根据压疮分期及患者情况采取治疗措施，必要时请会诊。 4、护理部、片区及压疮会诊小组定期督查。
【处理流程】
新入院高危患者、患者病情变化 评分表筛查 Braden 根据评分结果，给予相应护理措施、健康教育、并定期评估 发生压疮，根据压疮 分期进行处理 做好记录 密切观察， 上报护理部 压疮管理小组督导护理