压疮患者护理常规
1.评估和确定患者发生压疮的分期程度及患者的合作能力及营养、皮肤状况。
2.根据病情采取局部减压措施或使用气垫床，定期变化体位，预防压疮加重或新发的压疮。 3.加强生活护理，保持局部皮肤清洁、干燥，保持衣服、床单清洁、干燥、无皱褶。 4.评估压疮创面情况，采取相应的治疗护理措施；分析压疮发生因素并告知患者、家属，配合治疗。
5.在护理过程中，发现压疮出现红、肿、痛、分泌物增加等感染征象时，及时与主管医生沟通进行处理，
6.每班严格进行床旁压疮状况交接。
7. 加强对患者及家属压疮护理知识指导及心理支持，指导家属及患者加强营养，提高自身抵抗力；指导、鼓励患者功能锻炼；正确使用局部减压器具；对皮肤感觉异常者，提醒家属避免使用热水袋、冰袋，以防烫伤、冻伤。
根据临床护理护理实践指南（2011版） 修订于2011年10月
压疮上报流程
主管护士发现压疮 报护士长查看、指导 护士长签名后报护理部
患者管路滑脱防范措施及报告制度
一、导管按风险程度分三类：均要做好安全教育、加强固定。
1、高危导管：气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、胰管、 鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管。在管道上贴红色标签。
2、中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、深静脉置管、PICC。在管道上贴黄色标签。
3、低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管、外周静脉导管。在管道上贴绿色标签。 二、导管评估及防范措施
1、护理人员认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱危险。 2、评估有管路滑脱风险，立即在患者床旁悬挂警示牌，知本人及家属，使其知晓预防管
路滑脱的重要性，取得配合。
3、根据评分结果制定防范措施，必要时在家属同意下采取适当的约束，做好交接班。 4、加强巡视，了解患者情况及检查约束部位，并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。 5、如果患者发生管路滑脱，立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。
6、护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。
7、护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。 三、评估记录要求：
1、危险Ⅰ度：1-5分，有可能发生；危险Ⅱ度：6-15分，容易发生，至少每周评估一次，有情况随时评估；危险Ⅲ度：16分以上极易发生，至少每周评估二次，有情况随时评估。 2、评估后危险Ⅱ度及以上者，记录于“护理记录单” 。 3、发生导管滑脱、拔除各类导管必须及时记录。 四、上报要求：
1、发生导管滑脱，必须立即报告护士长、主管医生，由护士长（节假日除外）在24小时 内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。
2、发生纠纷迹象，除立即报告护士长、主管医生，需及时报告科主任、护理部、总值
班，事件发生后6小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。
3、发生患者管路滑脱的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳
入科室绩效考核。
西藏成办医院住院患者管道脱落危险因素评估表
病区 床号 姓名 性别 年龄 岁 入院日期 评估日期 诊断 可能发生管道脱落危因素评估病人情况 年龄曾经有视力躁神智床上床边离床意识痴判断≥70精神异障碍 动 不清 活动 活动 活动 障碍 呆 力低岁或常现象 下 ≤9岁 2 2 1 3 3 1 2 3 2 2 2 使用翻搬总分 危险镇静、身 动 度 药麻醉药 2 2 3 30 分值 计 分 护1、床尾悬挂预防管道脱落标记牌。 理措施 2、护理记录单上有记录，提示病人有管道脱落的危险性。 3、确保病人可以随手触到传呼器，并向病人交代如有需要协助，可通知护理人员协助。 4、躁动病人可给予适当保护性约束，防止病人拔管。 5、翻身、搬运患者过程中，护理人员要严格执行操作规程，避免各种管道因牵拉而脱落及液体反流，造成逆行感染。 6、妥善固定各管道。如为短距离运送，病情许可的情况可暂时夹闭管道防止反流，造成逆行感染；如需长途运送，病情不允许夹管的，应根据病情妥善固定各种管道，防止管道扭曲、受压、脱落。 评估护士签名： 年 月 日 效 果 评 价 护士长签名： 年 月 日 备注： 1.危险Ⅰ度：1-5分，有可能发生；危险Ⅱ度：6-15分，容易发生；危险Ⅲ度：16分以上极易发生。
2.护理措施在相应序号里以打“√”方式选择，如还需要补充其他护理措施，可在护理措施栏补充。
3.病情变化随时重新进行评估。
导管异常脱落应急预案及处理流程
【应急预案】
1、当发生患者管路滑脱时，立即用无菌纱布覆盖切口，保持局部的无菌状态，预防感染并立即通知医生。
2、备好抢救药品和物品，配合医生行导管再建术的处置。
3、密观察生命体征变化及神志、瞳孔等的病情变化，及时报告医生进行处理。 4、做好家属及病人的心理护理，待病人病情稳定后，按规定完善纪录。
5、立即向护士长汇报，按规定填写《医疗不良事件报告表》，并及时上报护理部。
【处理流程】
发现管路
脱落 立即向护士长汇报 危急时口头报护理部
保持局部伤口无菌状态 备好抢救物品、药品 立即通知医 配合医生进行抢救、处理
严密观察病情变化，专人护理
按规定完善抢救记录 科内讨论，不断改进提高 填写医疗不良事件报告表报护理部
患者管路滑脱上报表
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院日期 诊 断 护理级别 上报时间及方式 填表日期 填表人 一、导管类型 口胃管 口尿管 口胸、腹、脑、血腔引流管 口气管插管 口透析管 口CVP 口其他 二、置管日期 脱管日期、时间 手术日期 三、患者身体状况 意识状态：口清醒 口嗜睡 口朦胧 口躁动 口昏迷 精神状态：口平静 口烦躁 口焦虑 口恐惧 口其他 活动能力：口正常 口使用助行器 口残肢 口其他 自理能力：口自理 口部分依赖 口完全依赖 四、脱管原因 口患者自拔 口患者自己活动时滑脱 口家属协助患者活动时滑脱 口医护人员操作时滑脱 口与操作无关的滑脱 口其他 五、固定方法 口缝合 口胶布固定 口水囊固定 口其他相关因素 六、预防脱管的措施 健康宣教 口已做 口未做 约束带使用 口有 口无 七、脱管处理 口立即通知医生 口重新置管 口观察病情 口脱管部位处理 口记录病情 口用药（药物名称 ）口其他 八、脱管后并发症 口出血 ml 口气栓 口血栓 口窒息 口感染 口气胸 口吻合口瘘 口其他 九、脱管原因分析 护士长督导意见： 签名 日期 科护士长督导意见： 签名 日期