证操作。
7. 严格班前会议制度， 充实会议内容， 加强职工安全培训教育，班前会要认真给职工讲清当班现场安全作业注意事项， 安全风险分析评价， 发生紧急情况时的应急措施， 提高职工保安意识和应对处臵现场紧急状况的能力。
8. 严格落实领导干部下井带班制度， 进一步加强值班带班工作， 加强现场安全管理， 及时协调现场安全生产工作， 排查安全生产隐患， 防止各类零星事故发生， 确保安全生产。
9. 对三机配套存在的技术缺陷， 由砚北煤矿、公司机电动力部、生产技术部尽快拿出整改方案并抓紧实施， 彻底消除安全隐患。公司煤炭系统各单位要认真吸取这两起事故教训， 严格落实安全责任， 加强现场管理和隐患排查治理， 加强职工安全培训教育，提高职工安全意识， 进一步提升安全生产保障能力， 有效防范事故发生， 确保公司安全生产形势平稳。
金陵电厂“3.31” 设备事故
一、 事故经过
2012 年 3 月 31 日， 运行四值中班。 #2 机组停机（ 清明节来临， 电网负荷轻， 调度要求于 3 月 31 日 22： 30 调停）， #1 机组负荷 900MW， 磨煤机 A、 B、 C、 D、 F 运行， 磨煤机 E 本体检修。22： 20 检修负责人通知运行人员磨煤机 E
检修工作结束。 值长颜某安排副值班员于某某办理工作票终结手续。 22： 30 工作票WR2012030145 “燃煤#1 机组磨煤机 E 设备检修” 终结。 值长颜某安排副值班员于某某、 季某进行#1 炉磨煤机 E 开关由冷备用转热备 用 操 作 任 务 。 电 气 巡 检 季 某 填 写 电 气 操 作 票 ( 编 号YXDQ201203171， 操作任务： #1 炉磨煤机 E 开关 61A20 由冷备用转热备用， 操作人： 季某， 监护人： 于某某)， 经操作人核对、 监护人审核无误后， 交值长颜某审核。 23： 10 值长颜某审核无误后签发操作票。 监护人于某某和操作人季某接令复诵后， 两人均携带操作防护面罩、 绝缘手套赴现场进行操作， 2011 届新员工刘某某(电气专业毕业， 学习人员) 跟随于某某和季某进行现场学习。23： 23 集控室听到有较大异常声响， DCS 发 “6kV61A 段失电” 报警，6kV61A 段负载跳闸， #1 机组 RB 动作。 因磨煤机 A、 C跳闸， 一次风机 A 跳闸， 锅炉燃烧不稳， 紧急投入油枪助燃。 集控室通过监控电视发现#1 机 6kV 开关室内有浓烟， 值长立即派人就地检查， 发现#1 机 6kV 开关室内有烟冒出， 于某某、 刘某某已从开关室跑出来， 立即安排人员带正压式呼吸器将季某救出， 三人均不同程度灼伤。 二、 初步原因分析：
#1 机组于 3 月 23 日 23： 28 停机， 3 月 28 日 18： 18 检修人员（ 上海检修公司） 对磨煤机 E 开关进行耐压试验， 18： 58 试验结束， 检修人员将磨煤机 E 开关送至试验位臵。经勘察
事故现场， 发现#1 炉磨煤机 E 开关母线侧 A、 B、 C 三 相静触头严重烧损， 负荷侧 A、 B、 C 相静触头完好， #1 炉磨煤机E 开关母线侧静触头 B 上留有一试验夹， 开关室地面上也发现有一试验夹。 初步判断为 3 月 28 日#1 炉磨煤机 E 开关（FC） 耐压试验后检修人员未拆除试验短路线即将开关送至试验位臵， 3 月 31 日23：23 左右， 运行人员在将磨煤机 E 开关推入仓内过程中造成 6kV母线短路。 三、 相关要求
（一） 严格执行《电力安全工作规程发电厂和变电站电气部分》（GB26860-2011） 以及《集团公司电力安全作业规程（ 电气部分）》的规定， 严把工作票签发、 许可、 监护以及终结等环节。 检修工作结束后， 必须经过工作负责人复检、 运行人员现场验收， 并由工作负责人和许可人共同确认临时措施已拆除， 设备已恢复到工作开始状态， 场地无遗留物件， 方可办理工作票终结。
（二） 围绕集团公司“杜绝电力生产人身死亡事故、 杜绝恶 性误操作事故、 杜绝主设备损坏事故” 的工作目 标， 以查强化安全生产主体责任和各级人员安全生产责任制落实、防范人身伤亡事故和设备损坏事故的措施落实情况为重点， 深入扎实开展反违章和隐患排查治理活动， 继续深化外包工程安全管理。
（三） 做好清明节期间的安全稳定工作， 坚持领导带班制度， 严肃值班纪律。 节日 期间有检修任务的单位， 要认真落实检修
期间各项安全措施， 严格执行两票和试运转手续， 严格执行重大操作到位制度，确保节日期间的安全稳定。
华能鲁生便字〔2012〕29 号关于某电厂 3.31
事故暴露问题的分析
一、 事故暴露的问题
（一） 事故直接原因是违章作业，根源在于管理失效。本次事故是由一系列严重违章引发的恶性误操作事故， 这些群体性违章不能仅仅归咎于违章者素质不高， 我们更应反思管理存在的问题， 如果安全生产管理体系能够发挥应有的作用， 如果安全生产培训管理、 外包工程安全管理、 工作票与操作票管理、班组管理等一系列管理手段能发挥应有的作用， 事故就有可能避免。 在人员使用上也值得反思， 例如现在实行全能值班， 但是每个值是不是都有业务过硬的电气、 热机专业的值班人员？ 真正熟悉设备系统， 精通安全措施， 在工作上能够把好关。 我们的“三种人” 培训是不是严格， 是不是每个人员都达到了岗位要求，我们在分析事故的同时更要反思自 身管理的缺陷。
（二） 安全培训执行效果不好，导致群体性严重违章行为。 1. 没有严格执行工作票终结手续。 华能《电业安全作业规程 (电气部分)》 第 3.5.5 条清楚规定了工作终结时应该对现场检查
的内容，但是，开关试验工作结束后，检修工作人员、 检修工作负责人、 外包工作联系人、 运行人员都没有履行好检查职责， 导致开关修后遗留了试验短路线。
2. 检修人员越权操作设备。 电气开关自 开关仓内“试验位臵”拖出仓外和自 开关仓外推至仓内“试验位臵”， 是应由运行人员负责的操作范畴， 检修人员进行该项操作， 属严重违章作业。这些违章反映出《安全生产培训管理标准》 执行不好， 违章人员没有掌握安规的基本要求， 三种人的培训达不到岗位要求的 标准。
（ 三） 执行“两票” 动态检查制度不严格
1. 磨煤机本体检修办理的热机工作票 WR2012030145 为不合格票。 磨煤机本体检修实际上没有真正停电， 而是将开关处于“冷备用” 状态， 正确停电的措施应是： 断开磨煤机开关， 将开关小车拖至试验位（ 或拖出仓外）， 断开其操作、 储能电源， 拔下二次插头， 在开关操作把手上（ 或开关仓门上） 挂“禁止合闸， 有人工作” 标示牌， 即： 将包括开关在内的整个磨煤机系统破坏备用。
2. 电 气 人 员 对 开 关 做 耐 压 试 验 办 理 的 电 气 工 作 票WD2012030055 也为不合格票。 检修开关本体正确的安全措施应是：运行人员断开开关操作和储能电源， 将开关小车拖出仓外，拔下二次插头， 使开关本体与所有带电部分彻底物理隔离，消除所有来电的可能。 并在开关本体上挂“在此工作” 标