编号：
曳引驱动电梯
施 工 自 检 报 告
使用单位： 旭日家居广场改造升级项目 设备名称：曳引驱动乘客电梯 出厂编号： G145498 安装地点： 秦皇岛市海港区河北大街西段 制造单位： 巨人通力电梯有限公司
施工单位： 北京四季海星电梯工程有限公司（签章）
编号：
说 明
1、本报告适用于电力曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外的）安装、改造、重大维修的自行检查。
2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。
3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、 圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
6、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本报告副本备存，同时应将隐蔽工程安装图样、导轨及层门地坎固定方式等施工过程检测记录复印件，作为本报告的附页一同提供。
检查条件
编号： √1、机房的空气温度保持在5℃～40℃之间； 35 ℃ √2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内； 380 V √3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； √4、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； √5、对井道进行了必要的封闭。 主要仪器设备 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 仪器设备名称 万用表 钳型电流表 绝缘电阻仪 照度计 温湿度计 计时器 卷尺 钢直尺 钢丝绳探伤仪 使用记录 √ √ √ 编号 GK25038 GK27890 GK27388 √ √ √ √ GK3839839 GK101023 GK1002232 GK2016781 √ 10 限速器校验仪 11 游标卡尺 GK2918731 共 25 页 第 1 页
编号： 电梯施工质量证明书 型号： GPN20K 出厂编号： G145498 制造单位： 巨人通力电梯有限公司 制造日期： 2014年10月17号 额定载重量: 100 kg 额定速度: 120 m/s 层站门数： 7 层 7 站7 门 轿厢尺寸：宽 1400 mm3深 1800 mm 开门方向：√中；□左；□右；□垂直 开门方式：√自动；□手动 控制方式： □手柄开关控制；□手柄开关控制；□按钮控制； □ 按钮控制；□信号控制；√集选控制；□并联控制；□梯群控制 拖动方式：√交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 曳引机型式：√无齿；□有齿；□其他 施工类别：√安装；□移装；□改造；□重大维修 施工合同编号： 施工地点：秦皇岛市山海关区 施工单位： 北京四季海星电梯工程有限公司 联系电话： 13582778782 开工日期： 20124 年 11 月 30 日 竣工日期： 2014 年 12 月 30 日 使用单位： 秦皇岛旭日家居装饰有限公司 联系电话： 13900358639 维保单位： 巨人通力电梯有限公司 维保电话： 15803354989 该电梯施工质量符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。 检 验（签字）： 审 核（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 共 25 页 第 2 页
编号：
（一）技术资料检查
项目 资 料 内 容 见 证 材 料 自 检 结 果 合格 合格 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电许可证号：TS231013-2016 梯的相应参数 (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内证书编号：TX3130-026-05009 容能够覆盖所提供的电梯相应参数 (3)产品质量证明文件,注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、质量证明文件编号：G145498 驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号,以及这些安全保护装置和主要部件的编号（门锁装备除外）等内容,并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； 门锁型试证号：TXF340-022-140007 限速器型试证号：TXF310-022-130076 安全钳型试证号:TXF320-014-130043 1.1 制 缓冲器型试证号:TXF330-022-140023 造 (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子资 元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、安全电路型试证号：TXF360-003-120009 料 驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式上行超速保护型证号TXF350-038-128824 试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书 驱动主机型试证号:TXF390-014-130060 控制柜型试证号：TXF380-003-110079 限速器调试证编号：00014127969 渐进式安全钳调试证编号:12062111983 (5)机房或机器设备间及井道布置图(应由施工单位确认并加盖公章)，其顶层高度、底坑深度、楼机房或机器设备间布置图号：G3001007 层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以井道布置图号：G3001007 进入的空间等满足安全要求 (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置动力电路图号：G3001007 的电路 电气安全装置电路图号：G3001007 (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数 安装使用维护说明书G3001007 安装许可证号：TS3311152-2015 告知书编号：G145498 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格1.2 (2)施工方案，审批手续齐全 方案编号：G145498 合格 安 装 作业人员证书编号：赵彬彬1303221992092046合格 (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 赵继文 130322196801154618 资 料 (4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确合格 认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工过程记录编号：G145498 施工和验收手续齐全； 共 25 页 第 3 页