6章:现场查勘与人伤(2)

2019-04-08 17:27

明、收据﹑用药清单(含门诊、住院)、需要赔误工费、护理费、续医费的还要提供医院的休假证明、陪护证明、续医证明。同时告知保险公司联系方式和联系人,可随时咨询。

死亡案件按索赔须知处理,不再列举。

9.指导客户如何赔偿误工费、护理费、伤残补助费、被抚养人生活费等,并指导客户在交警部门进行损害赔偿调解时维护好自己的权益,拒绝不合理的费用,必要时保险公司人伤医疗核损员可协助客户参与损害赔偿调解。对伤残鉴定结果协助被保险人判断是否合理,对不合理鉴定告知客户及时申请重新鉴定,维护被保险人的合法权利。

10.如果因为案件的特殊需要,在收到客户申请协商处理案件的书面材料后,应该对伤者进行伤残等级、后续医疗费等技术评估,并且制作《人伤案件后续医疗康复费用预估及伤残评定意见书》、《车险超权限呈报表》、现有费用资料上传系统,提交总公司公估中心批准后协助被保险人与伤者或伤者家属谈判,协商处理。调解结束后填写《道路交通事故损害赔偿调解协议书》;客户、伤者、我司必须在《道路交通路事故损害赔偿调解协议书》上签字、盖章、按手印后才生效。谈判金额一定是可以为公司实际减少损失的才可以进行协商处理,对所有提前协商处理的案件必须以书面形式报总公司审批后才可以处理,任何人不得私自协商谈判案件。

11.疑点案件调查:在跟踪调查时如果发现疑点将进行重案调查,为公司减少不合理赔偿

说明:轻伤是指受害人伤势较轻,估计费用在1000元以内,不用住院治疗,只需在门诊观察或简单处理的情况。

第三节.现场查勘人员的人伤查勘规范

为有效提升车险理赔品质,进一步推进和强化车险人伤理赔减损,实现医疗查勘与车物查勘人力资源共享,提高车物查勘人员医疗查勘专业技能,在确保服务品质的前提条件下,共同推进车险人伤减损,特制定本规范。各机构需合理配置理赔资源,加强本机构车物查勘与医疗核损人员沟通协作,严格执行本规范。

一.第一现场查勘规范:

(一)、第一现场查勘应确认如下事项:

1、确认事故真实性。第一现场查勘应对现场及周围情况、道路走向、事故发生原因、人员受伤机制有详细记录和描述,区分车上人员和车外人员;双车、多车事故应核实并记录各车上人员姓名、所乘车牌号、座次;客运承运人应首先区分司机、车上工作人员、乘客,并作好人员姓名登记和笔录。

2、确认属于保险责任。第一现场查勘应对是否属保险责任进行准确判断。

3、确认实际驾驶员、核验“双证”、核验标的,初步判断事故责任。查勘员在现场查勘时一定要现场核验出险车辆和驾驶员“双证”信息,并拍照固定,对于没能及时核验两证的,要积极联系交警第一时间获取信息,掌握充分证据后及时向交警部门反馈,以便作出有利于我司的事故认定。

4、初步判断事故责任、确认实际驾驶员、核验“双证”、标的有时就是在确认事故真实性和是否属于保险责任,确认“双证”、核验标的是现场查勘的基本要求,初步判断保险责任是一项基本技能。

(二)、第一现场人伤查勘规范:

1、拍摄照片:现场照片、标的车与伤者接触部位、伤者全身及受伤部位照片

2、书面材料:《道路交通事故认定书》、事故双方的赔偿协议、交警出具的调解书或在赔偿协议上盖事故处理专用章)、事故双方联系电话、伤者身份证复印件(现场处理轻微人伤案件) 3、重大人伤案件与医疗人员一起赶赴现场查勘或在其指导下完成人伤查勘,并严格按照现场查勘的三点基本内容要求查勘

二 .门诊案件查勘规范

(一)、门诊案件定义 1、一般门诊案件定义:

指只涉及门诊医疗费或误工费,伤者总估损金额不超过3000元的门诊人伤案件。 2、复杂门诊案件定义:

指人伤总估损金额超3000元,或涉及伤残、整容、治牙费用的门诊人伤案件。 (二)、一般门诊案件查勘规范 1、人伤案件基本信息;

A. 伤者门诊治疗医院、诊断、实际已发生医疗费、治疗效果、下一步治疗方案、既往疾病史;

B. 事故经过及责任认定情况。 2、需告知如下注意事项: A. 保险索赔所需单证;

B. 按治疗医院所在地基本医疗保险标准赔偿伤者实际已发生与创伤治疗相关的医疗费; C. 做好门诊病历记录,索赔的门诊医疗发票必须有对应门诊治疗措施的病历记录; D. 伤者病情发生恶化、由门诊转住院治疗、需进行伤残评定或发生其它费用请及时与医疗查勘员联系;

E. 误工时间需要有医院出具的病休证明,结合《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》(GA/T521-2004)确定。

(三)、复杂门诊案件需要通知或与医疗查勘人员按照〈人伤案件查勘实务〉完成人伤查勘。

三 .住院案件查勘规范

(一)、住院案件定义

指交通事故伤者受伤后即时住院、急诊留院观察时间超过72小时或门诊治疗后转住院治疗的案件。

(二)、住院案件查勘规范(4、5、6三项由医疗查勘人员独立完成) 1、核验保险标的

所有人伤住院案件必须尽早核验保险标的,拍摄标的车牌、车架号、碰撞部位照片并上传至理赔系统。 2、核实事故经过

向伤者了解事故经过,初步判断事故责任和保险责任、受伤机制,以便核实是否与被保险人提供的信息一致,加强与现场查勘人员的沟通。 3、医院及伤者基本信息

A. 伤者所住医院名称、等级、科室、床位、住院号、主管医生,护理级别,床位的级别以及是否有其他有偿服务项目;

B. 伤者姓名、性别、年龄、籍贯、常住地及居住时间、工作单位名称或职业、收入情况、联系方式;

C. 拍摄伤者住院床头卡,经伤者许可后拍摄其受伤局部照片,所拍摄照片需上传至理赔系统对应伤者的人伤信息页面中。 4、伤者创伤及诊疗信息 A. 受伤的具体时间;

B. 入院时伤情,入院诊断,有意义的检验或检查结果;

C. 入院后的治疗方案:是否需手术治疗;已手术治疗的案件,手术的具体方案及名称,是否使用内固定器械,内固定器械的型号、产地、价格;是否需二次手术取出内固定物及二次手术费用;是否使用非基本医疗保险范围内的昂贵药品;

D. 治疗效果,是否达出院标准,是否出现严重并发症(并发症的具体诊断,并发症与创伤的因果关系,并发症的出现是否存在医疗因素);

E. 下一步治疗方案,是否需转院治疗、转院治疗指征,创伤治疗终结后是否会遗留严重后

遗症;

F. 是否达伤残评定标准及伤残估计等级,实际已发生的医疗费用,评估是否需康复费、整容费及出院后门诊治疗的续医费。 5、既往病史

A. 伤者有否既往疾病史:既往疾病的具体诊断,患病的时间、年限,治疗医院、治疗经过及效果;

B. 本次交通事故创伤与既往疾病变化的因果关系。如不能判断既往疾病与创伤的因果关系,可申请司法鉴定机构鉴定,申请鉴定前需到伤者治疗既往疾病的医院调查取证;

C. 既往疾病在交通事故发生前的治疗效果。如高血压、糖尿病,需详细了解记录伤者创伤前药物治疗及血压、血糖控制情况,本次住院治疗既往疾病发生的医疗费用情况;对老、弱、病、残、幼伤者尤其应注意。 6、亲自体检

A. 对生命征已平稳的伤者,查勘时需亲自体检;

B. 按诊断学的要求对各项诊断进行体检,判断诊断依据是否充足,尤其注意神经系统受损的阳性体征,肢体骨折遗留的功能障碍,评估功能障碍所需的康复期及远期效果。

四. 死亡案件查勘规范

死亡案件除按照一般人伤案件查勘规范操作外,还需注意如下事项:

1、所有死亡案件必须尽早核验保险标的,拍摄标的车牌、车架号、碰撞部位照片并上传理赔系统;疑问案件需向案件经办的公安交警部门核实案件、事故责任及损害赔偿方案的真实性。 2、经住院治疗无效或出院后死亡的案件,必须核实交通事故创伤或创伤所致并发症是否导致死亡的主要原因;对死亡原因不明确的案件,尤其是伤者有严重既往疾病史者或怀疑医源性因素时,应告知被保险人方尽快向司法部门申请死亡原因鉴定。

3、死亡案件调查时应注意死者籍贯、户籍性质、常住地及居住时间、在常住地的收入情况、实际年龄等信息收集;死亡案件可能涉及的其它赔偿项目调查按住院人伤案件要求执行。

第四节 人伤案件的调查取证要求

根据人伤事故处理的特点,人伤案件的调查取证工作在整个赔案处理中具有非常重要的作用。做好人伤案件的调查取证工作有利于提高赔案处理质量、及时防范和制止人伤案件道德风险,切实维护保险双方的合法权益。人伤案件的调查取证主要包括以下方面:

一、对保单要素的调查核实 调查的重点包括:

1、投保险种与事故涉及的损失是否吻合 2、事故发生时间是否在保险有效期限内

3、是否有特别约定,特别约定的内容与本次事故的关系

4、保费优惠项目与实际情况是否吻合,是否涉及赔偿金额调整 5、保单缴费情况

如存在承保问题,应由承保部门、核保部门核实,分管领导签字。 如存在缴费问题应由计财部门说明。

存在责任不明的,应由稽核部门给出稽核意见。

6、被保险人与车辆实际使用人、出险驾驶人、报案人之间的关系 7、是否约定行驶区域,出险地点是否超出约定行驶区域

二、对事故经过的调查核实

人伤调查员应注意以下方面,如有疑点应重点核查:

1、事故发生的现场情况,出险的确切时间,事故性质属单方事故或双方事故。

2、涉及伤亡人员人数,哪些属于第三者人员、哪些属于车上人员,哪些属于被保险人及驾驶员的亲属;是否选择座位投保及出险人员所处位置。

3、出险驾驶员的在出险时的状态,包括有无饮酒,是否经过酒精测试,对存在饮酒现象的应及时要求交警部门进行酒精测试;是否存在疲劳驾驶现象,对存在疲劳驾驶迹象的应及时要求交警部门进行调查和测试;是否存在服用违禁药物现象,对存在服用违禁药物迹象的应及时要求交警部门进行检验等。

4、出险车辆有无超载重或超载客,及时要求相关部门进行超限装载的记录和核定;有无改变使用性质或从事非法营运等情况,及时进行调查询问和记录,注意保存有效证据;出险车辆有无移动现场或逃离现场,注意取得交警部门的事故认定。

5、注意出险时间和报案时间的关系,出险48小时后报案的人伤案件,应作特别记录,查勘时应了解确切的出险时间和延迟报案的原因。

6、注意出险时间与起保时间和保险终止时间的关系,对于起保后7天内出险和离保险终止时间7天内出险人伤案件,应作特别记录,查勘时应了解伤者受伤的确切时间。

7、对方车辆是否保险、投保险别、限额及承保公司。 8、事故中驾驶员所负责任、违章情况。

三、对伤亡情况的调查核实

根据伤者的实际情况,对伤亡情况的调查核实要求分为三个部分:

1、对于涉及到住院治疗的,每案均应进行调查核实;对涉及多人伤亡的,必须每案进行调查核实。


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