性，65岁），既往有“高血压、冠心病、脑血管疾病”史。外伤后门诊治疗2天，以“脑血栓形成，，高血压”入院治疗40天，产生医疗费7000余元,护理费2000余元，这很显然是一个“以伤养病”的现象；伤者赵某（女性，65岁浙江金华人），出险当时以“右肩部软组织挫伤，高血压病”入院治疗24天，产生医疗费15000余元，从其提供的门诊病历上看，其出院后又在门诊继续治疗(每10-20天复查一次)，时间长达5个多月，每次都是开具的治疗高血压及舒筋活血等药物，但是并没有提供与之对应的医疗费发票；伤者江某（男性，50岁），出险时以“头外伤反映，颈肩、髋部软组织挫伤，颈椎间盘突出症”入院治疗12天，产生医疗费5430.00元，伤者出院后在门诊继续治疗了相当长时间，与实际伤情不符，而且结案时未提供与之相对应的医疗发票。
在审核以上案件时，存在三个问题：（1）伤者明显存在以伤养病的嫌疑；（2）误工时间太长，与实际伤情不吻合，误工证明的真实性可疑；（3）交警调解书上缺少一个重要的要素：结案日期。
2、借机要求高额的不必要检查。
由于存在有人为医疗费用“买单”的心理，伤者会要求进行与损伤无关的或超过普通检查的高额医学技术检查，往往这些检查都是不必要的。
案例3：
行人被我司承保的车辆撞伤，因锁骨骨折入院，发生医疗费用近万元。除用于的外伤治疗费用以外，还发生了大量的检查费用，项目有全身CT透扫、各种传染病、性病的检查与预防药剂等等，仅用于艾滋病、梅毒、各种肝炎的进口预防针剂就达六百余元。分公司在处理这起案件时，对于超“公费医疗”范围的用药做了初步审核，而未对检查项目做审核。
分析本案的各项赔偿费用会发现其中的“借题发挥”现象比较典型，经咨询医疗机构，伤者入院后例行的各项常规传染病检查费用一般在几十元到三百元左右，“预防针”会征求患者意见来下处方，特别是使用进口高档针剂的时候。所以，那部分预防针费用属于与事故无关的、不必要的治疗费用。另外，本案的另一个不必要的检查就是全身的CT透扫，伤者的入院诊断及其他医疗证明上都是只有锁骨和手臂的外伤诊断，根本不必做全身的CT检查，该项费用也属于扩大损失。我司在审核这类案件时，应该严格控制这种费用，可以提前与被保险人声明，避免额外损失。
3、隐瞒病史或诈病。
部分伤者出于担心治疗及相关赔偿费用不能落实，会隐瞒自身已有疾病或曾经患有疾病，或谎称有病，混淆疾病与外伤的区别，以期得到更多赔偿。
案例4：
伤者因交通事故肩部受伤入院，共花费医疗费用3.6万元，被保险人负全部责任。此案未经医疗核赔，按调解金额缮制赔案上报我处。经核查用药明细单，发现存在大量用于治疗心脏病的费用混淆其中，粗略统计达1.2万余元。
在处理类似案件时，应严格按照“近因”原则，区分医疗费用的发生是否由交通事故所引起。伤者在事故前若有心脏病一类的病史，不排除会在交通事故中引发的可能，合理的抢救治疗费用可以赔偿，但是常规的心脏病治疗则不取决于交通事故的发生与否。本案中1.2万余元的治疗费用已大大超出抢救范畴，特别是用于此病的出院带药以及使用高新治疗技术进行检查情况不应该是交通事故赔偿的范围。
二、医疗单位方面
1、为减轻医疗责任，有些医生会放弃普通治疗或使用普通药物，选择使用昂贵药物或治疗手段。
2、存在以药养医现象。出于经济利益考虑，部分医生出现小病开大处方、开保健药，高回扣药或重复进行高额检查，甚至通过不按标准收费、满足病人不正当要求、延长住院时间等手段来完成医院下达的经济指标。
3、部分不良医生会利用病人对医疗知识的缺乏，将超剂量药品或其它药品计入医疗费中，以达到个人目的。
案例5：
一公司商务车碰撞摩托车的交通事故，造成摩托车驾驶员受伤，标的车负全责。赔偿第三者医疗费、残疾补助、误工费、护理费等各项费用13万余元，其中医疗费一项的金额就接近9万元。而经我司的医疗核赔人员审核后，伤者在30余天的住院期间使用了人体白蛋
白、进口针剂等超出公费医疗药品目录的药品达2万余元，手术材料也使用进口材料，与国产同类材料的差价1万余元，此外还有高级病房、特护等费用发生，总计超标治疗费用接近总医疗费的40%。
分析此案的情况，这是一起典型的超出属于“社保规定范围的药品”范畴的案例。上面所说的几种现象是发生这种情况的重要原因
案例6：
一起事故中，伤者右股骨粗隆间骨折，右胸7、9后肋骨骨折伴胸腔积液，头皮裂伤，左外踝骨折。但从病史上看，伤者入院时还伴有慢支感染，一般伤者如无开放性骨折，无需使用抗生素。如骨折严重，伴有软组织损伤，有少量胸腔积液，有发热，可以使用抗生素，问题是使用抗生素的量及疗程明显与病程不符。其中使用益替欣24天、使用克林霉素10天、使用治菌必妥18天、使用磷安素22天。该伤者入院第6天起体温即恢复正常，抗生素却使用了将近3月，从外伤看如此使用抗生素肯定无依据，结合诊断考虑应与慢支感染有关，而与事故无关，这是属于典型的不合理用药情况。
三、事故处理部门方面
涉及人伤案件往往引发纠纷，严重的还会造成社会影响，交警和法医部门在调解结案时，为减少纠纷、息事宁人，及时结案，易出现赔付标准“就高不就低”偏向伤者或人情赔偿等情况。
案例7：
某起事故中伤者左股骨颈骨折，05年3月2日取内固定，无出院小结，无法证明出院时情况；其后一年间，未见相关病史就诊记录，仅凭一张全髋置换所需费用证明，交警主持 调解赔付4万元续医费，极不合理。
案例8：
某案中伤者住院二月余，居然使用了职务是某工商局局长的亲属进行护理，明显违背实际情况，但在调解时却有工资证明；
案例9：
一起涉及被抚养人费用的赔案中，家庭成员的证明材料上写明“某人是家中独子（女）”等，在实际调查后却有不只一个兄弟姊妹具有抚养义务；
案例10： 交通费、住宿费等本应据实报销具有补偿性质的项目，在许多案例中成为了一种补助性质的赔偿。特别是在一些特区发生的事故，此类的补助标准较高，人数、天数上并没有按实际发生的数字计算，一起人伤事故的交通、住宿费单项费用上动辄达到1-2万之高，明显与实际支出存在不符。
案例11：
某起事故中伤者左胫腓骨上段及平台粉碎性骨折。事故日期是03.2.20，第一次手术是03.3.11，第二次手术是04.10.9取内固定，04.12.1评残。此赔案最终赔付误工费期限按03.2.20－04.12.1即649天计算。从常规上讲，一般下肢骨折愈合需3个月左右，考虑功能锻炼及恢复情况，一般6个月也足够了，除非病人存在愈合不良的情况。但伤者除二次住院（装内固定和拆内固定）外在近2年的时间未曾就诊，说明不存在愈合不良的情况，同时第二次出院小结描述伤者拆内固定时行走活动正常。综上分析，误工费认可7.5月即225天就足够了。该伤者赔款49584.26元，估计多支付了7000元左右误工费。
四、被保险人或车主方面
1、部份被保险人或车主，出于担心扣车扣证以及追究法律责任的心理，对责任划分和赔偿金额不会据理力争。
2、由于车辆已经保险，存在将赔偿款转嫁给保险公司承担的心理。
3、部分不法分子还会通过不正当途径弄虚作假，以虚假票证，或串通法医，提高伤残评定等级，欺骗保险公司。骗取保险赔款。
五、保险公司方面
1、对车险人伤案件没有制定出一整套完善科学的查勘核损制度。2、理赔队伍中缺乏懂得医学知识的专家和医疗专业人才。
3、没有建立起与社会相关行业沟通反馈的机制。
4、部分理赔人员存在重车辆核损轻人伤核损的态度，忽视人伤案件的事前介入和事后
审核。
这些都是导致人伤案件中出现虚假水分的原因。 六、医疗费用逐年增高的原因
1、通货膨胀。自1995年起，综合医疗费用年递增20％，创伤住院费用目前平均500～800元/日。
2、医疗体制改革。医院的经营机制由计划经济向市场经济过渡。 3、科技进步。新药、新设备、新器械的广泛运用。
4、道德因素。医院及医务人员为追求利益，往往小病大治、简病繁治。 5、医疗安全。医患关系日趋紧张，医院为加强自我保护，检查宁滥勿遗。 七、法律变化造成人伤事故补偿费用的大幅增加
如按照5月1日生效的《道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，道路交通事故中机动车承担赔偿责任的方式发生了变化，人身伤害的赔偿项目，赔偿标准和赔偿期限等发生了变化，人伤赔偿费用将会大幅提高。
第六节. 人伤事故中欺诈案件的识别
随着保险逐步走进千家万户，不法分子利用保险作为犯罪工具的情况也逐步增多。人伤赔付案件中存在的虚假水分，甚至是保险骗赔，近年来已引起各家保险公司的高度重视。认真分析车险人伤案件的特点，总结实践中发现的虚假案例，提高对欺诈案件的识别能力，对于防范道德风险，确保车险的理赔质量，提高车险的经营效益，维护保险双方的合法权益，促进保险事业的健康发展以及维护社会良好风气都是非常重要和十分必要的。
人伤案件中的欺诈情形，大致可以分为以下几种类型： 一、先出险后保险，篡改出险时间
此类案件中被保险人以往不曾保险，一般是主动上门投保，且以现金方式缴纳保险费，保险生效后几天内即出险，且往往属于单方事故，推迟报案时间，无现场及目击者。值得注意的是，由于此类案件需要提供一系列资料，单独一人作案的可能性很小，往往会涉及到相关环节人员的协助，如交警部门同意给予事故发生时间及经过的证明、医院同意提供虚假的就诊日期、更改病人就诊资料等。
案例：某单位标的车于2005年6月9日向某保险公司投保综合险，其中投保除基本险外，还投保了车上责任险每人2万元，保险费以现金方式缴纳。2005年6月21日，该车在高速公路发生倾覆事故，车辆受损，司机受伤严重，交警部门对本案的裁定为客户负全责，承担全部损失，伤者在某医院治疗1个半月后，在出险2个半月后结案。根据客户提交的索赔资料，人伤核损员到伤者就诊医院了解：从住院登记处查电脑资料看，伤者入院时间与报案所称时间不相符；为核对疾病证明书中伤情与病历记录是否吻合，核损员到医院病案室查阅住院病历，发现粘贴在病案中的入院通知书时间是6月7日，相关拍片检查时间均是在6月7日，虽然伤情记录为车祸伤，但病历中清楚记载其入院时间不在保险期限内。后经调查证实，客户为出险后再保险，又通过各种关系找交警和医院有关人员串通更改时间，企图骗取保险赔款。
二、利用各种手段，伪造相关单证
伪造单证是人伤事故骗赔案中最常见的手段，其中主要伪造的单证为： 1、假医疗发票、住宿发票、交通费发票
2、假出院证明书、疾病诊断证明、虚假医生或相关人员签字 3、各种虚假公章 4、假法医伤残评定书
5、假事故当事人协议书、收据
6、假身份证、假户籍证明、假残疾证明、假供养证明 案例：某单位会计在出险后向保险公司的提交索赔资料中，包括第三者伤者在出险地（异地）就诊的医疗发票，人伤核损员在审核时，发现伤者在住院期间还在进行门诊治疗，而且治疗的项目基本相同。经实地调查后得知，伤者进行门诊治疗属实，但被保险人又利用关系找到医院的财务部门，将该医院已经申请作废的住院发票拿出来，伪造住院发票，然后冒充住院医师编造住院病历，企图通过欺诈手段从保险公司骗取超额赔款。
三、夸大病情，诈领赔款
骗赔手段一般是故意夸大伤害程度，如一般软组织伤，脑震荡很长时间仍诉头痛、恶心拖延出院时间和治疗时间，或故意表现出视力、听力减退等，以达到诈骗领取补偿费用的目的。
四、张冠李戴，移花接木
此类案件是指“一人得病、多人受益”的情况，即张三受伤，李四冒用其名到医院就诊或开药，在人伤案件的审理中，这种现象也是比较普遍的。
案例：某标的车出险后，被保险人提交索赔资料中，包括其驾驶员李某，38岁。在事故中砸断右腿发生的医疗费用2万余元，经办人员经审核“出院记录和费用清单”，发现很多与风湿有关的用药及检查项目，认为此案可能有“搭车治疗”的可能，即前往治疗医院查阅原始病案，经调查，伤者实际年龄65岁，有30年“类风湿病史”，将其原始病历复印存档。被保险人向我司提供的“出院记录”系伪造，因此确定此案系一骗赔案，因证据确凿，我司予以拒赔，被保险人表示接受。
针对上述诈骗类型的存在，保险公司必须尽快采取有效措施加以制止，打击犯罪、控制风险，保证保险制度的健全完善，维护保险双方的合法权益。在人伤事故的理赔过程中，可以采取以下对策：
1、认真审查保险合同中的被保险人情况，对属于高风险客户或黑名单客户，从受理报案开始就给予重点关注，多方核查，排除疑点。 2、加强对事故发生后的调查核实工作。
（1）询问知情人，发现和了解被保险人的诈骗线索。通过询问医师、被保险人亲属、报案人、相关当事人、现场处理人员等，了解病情一般情况，目前病况和诊断治疗情况，病情演变趋势和愈合；及时询问有关人员以较为全面地掌握情况，察觉欲隐瞒的实情。 （2）从欺诈手段开始，寻找证据。
第一，对保险责任的审核，伤亡者与被保险人的关系、就诊地点与被保险人所在位置等等。
第二，病情诊断证明书的审核和分析。主要查验诊断书是否正确完整，有无涂改痕迹，医学术语是否专业，用药是否与诊断病情相符，检查结果是否符合人体标准，是否准确反映伤者病情程度等。
第三，对医疗费用票据的审核，查验是否属于国家规定的正规发票，有无涂改，是否同一人笔迹，是否存在联号，是否为复印迹等，临床某些用药与相应检查与表现对应的费用开支比例规律等。 第四，病历查阅和审核。一般来说，医院留存的住院病历涂改的可能性较小，比较可靠，而简易病历和门诊病历比较粗略，有虚假可能，通过对照可以发现其中不相吻合的地方，以发现欺诈迹象。
（3）针对伪造单证的主要欺诈手段，重点对单证的真实性进行核实。
第一，核查伪证制造者的权威性，审查医师提供的证据是否在其职权范围内，如存在漏洞，还应该及时向有关管理部门反映情况。 第二，核查证据是否与事实相符。如是否有夸大病情诊断的可能，如有疑点应及时追究。 第三，核查证据的来源有无编造，是否可靠，对于字迹潦草，无印章或印章不清的，应认真追查。
（4）必要时可以运用技术鉴定手段，对一些涉及重大案情的资料，进行真伪鉴定，确保证据的真实可靠。 （5）对涉及各类抚养费、补偿费的证明，应会同出证当地的保险公司共同进行实地了解，避免出现伪造证据骗取赔款的情况。
（6）加强同业间的信息沟通和交流，对存在疑问的案件或人员，可以与当地同业之间进行横向交流，查实是否存在重复投保、多方骗赔的迹象。