2 房室传导阻滞
房室传导阻滞：由于房室交界区因缺血、炎症或退行性变，产生不应期生理性或病理性延长，从而使来自其上方的窦性或房性激动下传时间延长，1个至数个（部分）激动不能下传，甚至完全不能下传心室的现象，称房室传导阻滞。
也可以这样说：房室传导阻滞是由于房室交界区因各种原因产生不应期生理性或病理性延长，从而使室上性的激动或下传时间延长，或有1个至数个（部分）激动不能下传，甚至完全不能下传心室的现象
房室传导阻滞按阻滞程度分一度、二度、三度房室传导阻滞
1）一度房室传导阻滞（一度AVB）：又称房室传导延缓，心电图表现为：P-R间期延长。原因是由于房室交界区相对不应期延长而引起的房室传导时间延长，当然也包括房内传导延缓或阻滞。
房内传导延缓或阻滞即单纯P波增宽使整个P-R时间大于等于0.21秒以上。很多书把房内传导延缓或房内传导阻滞，P波增宽造成的P-R延长，也包括在一度AVB中。实际上部分因心房肥大P波明显增宽的患者，房室交界区的不应期可以是正常的。如P波因心房肥大增宽，达到0.13-0.14秒，P-R间期0.21、0.22秒，诊断心房肥大后不诊断一度AVB也可以。
一度AVB的具体诊断标准是：P-R间期或P-Q间期超过正常值最高值0.01秒。成年人70次/分心率以下时，P-R间期≥0.21秒就称一度房室传导阻滞。简写I°AVB。
还有一种情况是:短时间内P-R间期延长超过0.04秒，即使P-R还没有超过0.21秒，也可以称一度房室传导阻滞。 下面用图片予以解释！
图2-282 一度房室传导阻滞心电图
一度房室传导阻滞的诊断标准是：P-R间期(也称P-Q间期)≥0.21s（成人70次/分心率以下）。不同心率节段及不同年龄的儿童诊断标准为:P-R间期≥该心率P-R间期的最高值0.01s，或短时内P-R间期增加0.04s 。过长的P-R间期要除外房室结内持续慢径路传导。本图为一度房室传导阻滞。P-R间期0.30s，心率74次/分。
这分图P-R间期达到0.30s了。诊断一度AVB应该没有问题！ 本图除P-R间期明显延长外，而无其它异常表现。
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图2-282 一度房室传导阻滞心电图拆分图---U-P融合
注意：该图的胸导联U波与P波融合一起，很像二尖瓣P波，要注意结合肢导联区分。讨论图片时别这样的单独胸导联。 图2-283 持续房室结内慢径路传导心电图
该图是23岁，男性实习医生的心电图。身体壮实，实习心电图时体检发现P-R明显延长，达0.63秒，查心脏超声正常。做20次起卧运动后P-R缩短为0.19秒。考虑其P-R显著延长属于持续慢径路传导。
这里的P波是靠近T波的U波位置上，但心律才55次/分，出现这种情况，用干扰性P-R延长不好解释。起卧运动后心率增加15次/分，P-R明显缩短！所以考虑运动前长P-R间期是经慢径路下传。属于持续慢径路传导！很可惜，运动时没有进行心电监护，如果有心电监护，就可以记录到P-R间期由长突然变短的情况。
运动，交感神经兴奋，心率加快，窦房结来的激动适从慢径路的不应期，改从快径路下传！所以P-R就短了
这种情况在常规心电图检查时就是看到P-R明显延长，没有看到起始处，要注意与一度AVB鉴别。
如是动态心电图检查，绝不会整天都是长的P-R间期，都是间歇性出现的。一般出现心率无明显变化，P-R间期有长、短两种交替或间歇性出现，长的与长的P-R等，短的与短的P-R等；或者是室性早搏后P-R由短变长,或由长变短的，要考虑慢径路传导。
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图2-284 间歇性持续房室结内慢径路传导心电图
伦某,女，50岁。反复胸闷发作3年余，反复查心电图无明显异常，经各种治疗无明显效果。临床怀疑冠心病，动态心电图示快慢径路交替传导，慢径路文氏型一度阻滞，无ST-T改变，从而有理由推断：患者反复胸闷发作是结内折返性心动过速所致。但这次佩戴动态心电图无折返性心动过速发作。
为何考虑是快慢径路交替传导？关键的是P-R短长或长短交替处不符合一般房室传导R-P/P-R呈反比关系（即R-P长，P-R就短，R-P短，P-R就长）的规律。这里中段清楚标注出P-R由短转为长时，不符合R-P/P-R呈反比关系长的规律。
图2-285 快-慢径路轮流下传心电图
该图显示动态心电图出现心率无明显变化（右边图），P-R间期有长、短两种，长的与长的P-R等，短的与短的P-R等。长的要考虑慢径路传导。注意正常房室传导应该是符合R-P/P-R呈反比关系的规律性。这份图转换处就不符合此规律性。
注意：动态心电图在不同状态下心率快慢有显著差别，P-R间期也是有差别的。像这份图右边是清醒状态下长P-R间期仅0.28s，而左边仍处于睡眠状态下，长P-R间期却有0.38-0.42s。该患者睡眠后P-R间期都是延长的，最长的P-R间期为0.42s。能否考虑三径路？
我以为不能。心率慢，特别晚上睡眠时受到张力较高的迷走神经影响，房室传导时间延长0.1s，应该属于正常。当然最好有电生理诊断。
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图2-286 持续慢径路传导---P-R间期自然缩短心电图
这是健康的年青医生体检发现P-R明显延长心电图，P-R间期达到0.42秒。当时没时间做运动实验，结果三天后来复查，P-R已恢复为0.18秒。也考虑当时P-R延长是慢径路持续传导。
这里的P波也像图2-283持续房室结内慢径路传导心电图那样落在T波后U波的位置算不算是落在前一个心动周期的相对不应期上？
P波落在T波后U波的位置，原则上已经超出复极3相的位置了。
交界区前一个心动周期动作电位的相对不应期一般是指复极3相的位置，即T波的位置。所以如果落在T波降支根部之前，特别是落在T波顶峰附近，很难说！
图2-285 慢径路的P-R间期不到0.30秒，这里则达到0.46秒，图2-283的P-R更长，达到0.63s。不同的患者慢径路传导时间差别很大。所以常规体检中健康人出现房室传导时间大于0.30秒要考虑持续慢径路传导的可能。
对没有运动禁忌的人可以通过起卧运动增加心率的办法来判断是否持续慢径路传导。不要轻易下一度AVB诊断。
特别青少年，正好感冒后出现这样的P-R延长，往往考虑心肌炎。误诊给病人留下的是痛苦与沉重的经济负担。
我遇到一个十二、三岁的小孩，从几岁开始反复出现P-R长短交替间歇性出现类似的问题。临床一直按心肌炎处理，从读小学开始，老师就不敢给他上体育课。因而体质较差，父母很揪心。我发现后给予纠正诊断，后面在学校正常参加体育运动，体质逐渐好起来。现在查心电图P-R很少有延长的。患者也没有发生室上速。这份当时进行起卧运动前后对比心电图至今我还留起来（见下图）。
图2-287 II导联运动前后P-R间期对比图：
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这份图就是我在个人空间里日记讲的小孩的图片！一辈子都忘不了这样典型的心电图！
2）二度房室传导阻滞：当心电图上若干个窦性P波之后不继以QRS波群，且能排除干扰现象时，即称二度房室传导阻滞。
根据其阻滞程度不同，可分为二度I型房室传导阻滞；二度II型房室传导阻滞；二度III型房室传导阻滞；高度房室传导阻滞及几乎完全性房室传导阻滞等不同类型。
二度I型房室传导阻滞又称“文氏型房室传导阻滞”或“莫氏I型房室传导阻滞”。是指伴有文氏现象的房室传导阻滞，是不完全性房室传导阻滞最常见的一型。其中又分为典型与不典型两种类型。
典型的二度I型AVB心电图特征：
1）P-P基本规则情况下，P-R逐搏延长。每3个或3个以上的P波，有1个（或多个）P波不能下传心室，而结束一个文氏周期。
2）P-R间期的增量逐搏减少。如P-R分别为0.16s、0.26s、0.34s、0.40s，P-R是逐搏延长了，但增量，0.26比0.16增0.10秒；0.34比0.26增0.08s；0.40比0.34增0.06s，这叫增量逐搏减少。
3）R-R逐搏缩短。长R-R后的第一个R-R是短R-R中最长的，长R-R前一个R-R是短R-R中最短的。（见示意图）
注意：呈2：1下传的不是典型的二度I型房室传导阻滞，可能是I型，也可能是II型。
二度I型AVB是由于房室传导系统绝对不应期与相对不应期都有病理性延长，其阻滞部位发生在房室束近端，多发生在房室结。所以有人称其为“结性阻滞”。
图2-288 典型的二度I型房室传导阻滞特征示意图
这是典型5：4文氏型AVB示意图，有2个完整的文氏周期。该示意图显示P-P间隔为600ms，P-P整齐。在规则的P-P间期下，P-R逐搏延长，分别为160、220、260、280ms。每5个P波，有1个P波不能下传心室，而结束一个文氏周期。
该图的R-R间期表现出如下规则：R-R逐搏缩短，隔3个R-R短间期出现一个长的R-R间期（1080ms），长R-R小于最短R-R的2倍（1080<620×2），长R-R后第一个短R-R在短R-R中是最长的（660ms），而长R-R前第一个短R-R在短R-R中是最短的（620ms）。
经常有网友问为何文氏型房室传导阻滞时，明明P-R逐搏延长，而R-R却逐搏缩短？很不理解！有了这个图例，大家会比较好理解典型的二度I型AVB的心电图特征。造成此情况，关键的是P-R间期的增量逐搏减少引起的
这里2个完整的文氏周期，均是5个P波有4个下传心室。每个文氏周期时间=600×5=660+640+620+1080=3000ms。
如果把A换成S，把AV换成S-A，把V换成A，就是文氏型窦房阻滞的示意图
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