图2-289 典型的二度I型房室传导阻滞P-R逐搏增加与增量示意图
P-R间期逐搏增加与增量的关系：如果没有P-R逐搏延长，P-R都是160ms（见红线）， P-P与R-R是相等的。原理就是梯形图两个底边相等。
而第二个P-R间期实际延长到220ms，即比前一个（160ms）长60ms，即文氏周期第2个P-R间期比前一个P-R间期的增量为60ms，这样长R-R间期之后第一个R-R间期就是：600+60=660（ms）。第二个短的R-R间期算法是：600+（260-220）=640（ms），这样，文氏周期第3个P-R间期比前一个P-R间期的增量为就是260-22=40ms；第3个R-R间期算法是：600+
（280-260）=620（ms），所以文氏周期第4个P-R间期比前一个P-R间期的增量为280-260=20ms。
这就是上面这份图所要说明的3个问题：P-R间期逐搏增加，而后一个P-R间期比前一个P-R间期的增量是逐搏减少的，最终导致R-R间期逐搏缩短。
长R-R间期算法是：1200-（280-160）=1080（ms） 窦房阻滞时，由于在心电图上看不到窦房结图S波，只能看到心房激动的P波。所以文氏型窦房阻滞就看不到S-A逐搏延长，就只能看到P-P逐渐缩短了。窦房阻滞的P-P逐渐缩短就与上面讲的R-R逐搏缩短原理是一样的。
二度II型房室传导阻滞：亦称莫氏II型房室传导阻滞。II型房室传导阻滞是指不伴有文氏现象的二度房室传导阻滞。此型比I型少见。
二度II型房室传导阻滞心电图特征：
1）下传的P-R间期可以正常或延长，但P-R间期固定。
2）在隔一次或数次P波之后，出现一定比例心室漏搏，表现为2：1、3：2、4：3等不同房室传导比例的阻滞。
二度II型房室传导阻滞是由于房室传导系统的绝对不应期病理性延长所致。所以其临床意义较大。二度II型房室传导阻滞也算安装起搏器的指征。而I型则不算！
二度II型房室传导阻滞的阻滞部位多在房室束的远端或双侧束支。故属“结下阻滞”。 二度II型房室传导阻滞QRS波群畸形增宽的发生率较I型高。预后较差，容易转化为完全性房室传导
二度III型房室传导阻滞：亦称“不典型文氏现象”、 “不典型的二度I型房室传导阻滞”，或“莫氏III型房室传导阻滞”。是一种不符合或不完全符合典型文氏现象的二度房室传导阻滞。
心电图主要表现为P-R间期进行性延长，以至P波受阻。由于其P-R间期增量不是进行性减小，因而R-R间其并非进行性缩短
二度III型AVB实际算非典型的二度I型AVB也可以！
你们上课的书本都没有二度III型AVB，但几乎所有的心电图学词典或辞典里都有这个概念！
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建议大家都买一本临床心电学词典或辞典，很有用！
下面具体举例进行解释二度房室传导阻滞的心电图特征。 图2-290 二度I型房室传导阻滞心电图
本图心房率平均90次/分，P波形态基本一致，第二个P-R比第一个P-R间期长，第三个P波后QRS波脱漏，呈3：2传导。
这里落在T波降支上的窦性P波不能下传。说明绝对不应期也延长了。 注意：1、长R-R间期第一个P-R间期是相等的，说明是下传的。如果是交界性逸搏，应该是不等的。2、落在T波上的P波常常不好分辨，要小心找出P波。这里重叠有P波的T波明显切迹，应该好分辨，关键是要细心观察。3、V2导联的QRS有r`波，属于不完全性右束支阻滞图形。 图2-291 下传的梯形图画法示意图
这是构成二联律的二度I型AVB的梯形图。三个P波有2个下传心室，所以叫3：2下传！
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一般情况下T波降支属于相对不应期，落在相对不应期的激动是可以下传心室的！只是出现P-R明显延长，即干扰性P-R延长！而二度I型AVB的机理是绝对不应期与相对不应期都有病理性延长。所以这里落在T波降支的P波却不能下传。也说明二度I型AVB绝对不应期也有一定程度的延长，只是没有二度II型明显而已！
这幅心电图格子不清晰，没有算时间。大家学习画梯形图可以参照此办法---在要画梯形图的下方，画好心房、交界区与心室四条线后（有人只用中间两条），先用淡色线分别从P波、R波起点画垂直线，然后再标出心房与心室激动线，最后把两者连起来，最后擦去辅助线就行了。这里的A代表心房激动或P波，AV代表房室传导，V代表心室激动或QRS波。 图2-292 左束支二度I型AVB及梯形图
这是十几年前心电杂志上的图。这里看到的P与QRS关系是4：3与3：2传导关系，P-R呈逐搏延长，也是呈二度I型房室传导阻滞。
上图4：3传导关系的图，以明显提前的房性早搏结束一个文氏周期，下行是正常的文氏周期。注意：这里的QRS是呈完全右的图形，说明右束支已经完全阻滞，室上性激动只能从左束支下传，而左束支下传又是呈文氏型传导，3个P波有2个下传或4个P波有3个下传。所以这个图上图的诊断就是：1、窦性心律。2、双束支传导阻滞（完全右+左束支二度I型阻滞---4：3下传）。3、房性早搏未下传或受阻性房性早搏四联律。。下图：1、窦性心律。2、双束支传导阻滞（完全右+左束支二度I型阻滞---3：2下传）。
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图2-293 房室结双径路交替下传的文氏型房室传导阻滞
这个图粗看起来也是典型的二度I型AVB，也是3个P波有两个下传心室，QRS也呈典型的二联律。 每组第一个P-R间期是相等的，第二个P-R间期也是相等的。但第二个P波都落在U波的位置，P-R间期达到0.48秒。即使是干扰性P-R延长，也太长了，一倍多！
按照文氏型房室传导阻滞时，第三个及以后的P-R比前一个延长>50ms以上就算转慢径路传导，而第二个P-R间期则要比第一个延长1倍。这里二个P-R间期已经比第一个延长了1倍多。所以第二个P-R延长考虑是经慢径路下传心室的。
注意：这里实际每3个P波仅有一次从快径路下传，一次慢径路下传。一次两者都不传，所以用快径路或慢径路高度AVB也可以解释。即快径路3：1下传。慢径路也是3：1下传！
二度I型AVB就讲这几例。下面讲二度II型AVB 图2-294 二度II型房室传导阻滞
本图窦性心律，频率60次/分，P-P基本整齐，但R-R不整，平均心室率98次/分。前面一阵长间歇后连续下传3个P-QRS-T波群，出现连个长R-R间歇，接着又连续下传4个，下传的P-R间期除第一个及单独一个外（即R1、R4、R5其前的P-R间期）均是相等的，为340ms。R1、R4、R5其前的P-R间期短一些，但也是恒定为290ms。
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这三个P波算下传还是不下传？
后两个长R-R间期时间分别达到1.49与1.4秒，考虑交界性逸搏还是合理的。但从其P-R固定来看，也可以解释为下传。在二度传导阻滞情况下，出现长间歇后，交界区传导改善，其P-R间期也可以缩短一些。我以为算下传还是合理的，关键的是全图短的P-R间期是否基本相等。
不管算下传还是不下传，这份图数个P波下传后出现数个P波为下传，长的R-R间期与短的有倍数关系，仍然属于二度II型AVB的范畴。 图2-295 特殊的二度II型AVB与二度I型AVB转换
本图前段符合二度II型AVB，漏搏后的长间歇后出现交界性逸搏，其后几个P-R是逐渐延长的，属于非典型的二度I型AVB。最后一个P-R间期比前一个增加量大于50ms，要提示转慢径路下传可能。
这样的患者马上配带动态心电图，一般都可以找出其规律。可能会出现双径路双文氏传导现象。可惜这个患者没有佩戴动态心电图！ 图2-296 二度II型房室传导阻滞伴室内差异传导心电图
本图P-P整，R-R整，每3个P波有2个下传（3：2）,下传的P-R 间期固定为0.16s，平均心房率81次/分，平均心室率54次/分。第一个下传QRS时限为0.12秒，为伴束支阻滞的QRS，第二个形态与第一个完全不一，属于室内差异传导所致。偶见房性早搏。
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