二〇一五届本科毕业论文
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③ 顶事件处于1状态不变：
?(0i,X)?1??(1i,X)?1
?(1i,X)??(0i,X)?0本文使用功能软件生成基本事件的结构重要度系数：
I(1)=0.25
X1的结构重要度是：0.25 I(2)=0.25
X2的结构重要度是：0.25 I(3)=0.178571428571
X3的结构重要度是：0.178571428571 I(4)=0.017857142857
X4的结构重要度是：0.017857142857 I(5)=0.017857142857
X5的结构重要度是：0.017857142857 I(6)=0.071428571429
X6的结构重要度是：0.071428571429 I(7)=0.017857142857
X7的结构重要度是：0.017857142857 I(10)=0.017857142857
X10的结构重要度是：0.017857142857 I(9)=0.017857142857
X9的结构重要度是：0.017857142857 I(10)=0.017857142857
X10的结构重要度是：0.017857142857 I(11)=0.017857142857
X11的结构重要度是：0.017857142857 I(12)=0.02380952381
X12的结构重要度是：0.02380952381 I(13)=0.02380952381
X13的结构重要度是：0.02380952381 I(14)=0.02380952381
X14的结构重要度是：0.02380952381 I(15)=0.017857142857
X15的结构重要度是：0.017857142857 I(16)=0.017857142857
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X16的结构重要度是：0.017857142857 I(17)=0.017857142857
X17的结构重要度是：0.017857142857 结
构
重
要
度
顺
序
为
：
I(1)=I(2)>I(3)>I(6)>I(12)=I(13)=I(14)>I(4)=I(5)=I(7)=I(9)=I(15)=I(11)=I(16)=I(17)=I(8)=I(10) 事
件
(5) 综合分析
最小割集是系统危险性的体现，事故树中任意一个最小割集发生，必然会导致事故发生。本案例中，事故树的最小割集足有14个之多，说明顶事件即电梯发生溜梯事故的原因组合有14种。
最小径集与最小割集是对立的，表示的是系统的安全预防措施。每一个最小径集就是一种预防手段，最小径集越多，系统的预防措施就越多。本案例最小径集有4个，从理论上就有4种控制手段预防事故发生。
基本事件结构重要度，是系统内每个基本事件对事故影响力大小的体现，影响越大，其基本结构重要度系数就越大。在各个基本事件的发生概率都一样时，结构重要度系数直接指导了事故预防措施的重点。
基本事件X1：检查、检修不到位，基本事件X2：没有采取有效措施，基本事件X3：责任心不强，几乎存在于每一个最小割集当中。并且X1、X2、X3的结构重要度系数I(1)=0.25、I(2)=0.25、I(3)=0.178571428571远远大于其他个基本事件结构重要度系数。当电梯处于不安全状态，即制动器故障、钢丝绳不正常，以及包括曳引轮不合格、钢丝绳材质不合格这些不安全因素出现时，若管理严谨，做到对电梯的定时定点维护保养工作，明确责任态度，而不是敷衍了事，是可以有效预防事故发生的。
可见，人的不安全行为或物的不安全状态是导致事故发生的直接原因，管理不善是事故发生的间接原因，但人为因素是导致事故发生的主导因素[15]。在确保物的安全状态时，更应加强人的不失误的管理。
(6) 预防措施
根据以上事故树分析，针对类似案例，从三个方面提出安全预防措施： 1) 安全技术措施
① 电梯的曳引电动机应该要选用永磁同步电动机。这个类型的电动机的特点之一就是当电梯的速度失去控制，快速运动的时候，电机在发电状态下产生的力矩来控制电梯的速度，防止电梯溜车事故发生。保证电梯安全，降低生命财产损失[13]；
名
称
是
：
X1=X2>X3>X6>X12=X13=X14>X4=X5=X7=X9=X15=X11=X16=X17=X8=X10
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② 控制制动线圈的温升在绝缘范围内；
③ 制动器控制线路电气控制回路保证正确接线，电气元件符合国家标准规定。
2) 安全管理措施
① 管理应到位，责任应明确，有完善的管理制度；
② 加强电梯的检查、润滑、调整、维保和修理，特别对制动器的日常巡检、润滑、调整，修理；
③ 严禁电梯带故障运行；
④ 加强电梯的日常巡察检查，认真执行电梯的“三定”保养，即定人、定时、定保养项目周期。
3) 安全教育措施
① 定期进行技术培训和安全教育，强化使维修人员专业知识，让其必须熟悉所管电梯的图纸和性能参数、安全装置；
② 定期做安全技术宣传、教育，加强司乘人员的安全意识，提高乘梯人员正确的事故自救能力。 3.3.2 门系统失控事故案例分析 案例描述[16]
2013年8月13日，某市一小区乘梯环境较差，一台电梯正常行驶到一楼，厅门打开，两名搬运工人经过25秒将一体积较大的沙发挪进电梯，此时先后进来四名乘客，分别给出内招信息8楼、10楼、13楼。电梯门关闭后运行到8楼，这时电梯门只打开了不到10厘米的一条缝。在轿厢内的人员看到电梯门不能打开后将其关闭，电梯上行到9楼后仍然不能打开，继续行驶到10楼，一样不能打开。这时电梯停止运行，人员被困轿厢内，并且轿厢内的招呼信号消失。发出救援信息后，直到物业电梯安全管理人员使用钥匙将轿厢门打开，使被困人员获救，事故无人员伤亡。
(1) 运用事件树分析方法分析案例 绘制事件树：
以“搬运沙发”为起始事件，“是否将碎石子或包装纸带入轿门滑槽”、“轿门是否能正常打开”、“层门滑槽是否有碎石”、“层门是否能够正常打开”、“电梯自动保护系统是否启动”“电梯自动保护系统是否正常启动”、“电梯是否停止运行”为中间环节事件，“正常运行”、“安全隐患”、“人员被困”、“其他事故”为结果，绘制出图3事件树。
二〇一五届本科毕业论文 起始事件(T) 是否将碎石子或包装纸带入轿门滑槽(A) 是 否 轿门是否能正常打开(B) 层门滑槽内是否有碎石子(C) 是 否 是 否 层门是否能正常打开(D) 电梯自动保护系统是否开启(E) 是 否 是 否 是 否 第 20 页 共 30 页
电梯自电梯是动保护否停止系统开运行启是否(G) 正常(F) 是 否 是 否 否 其他事故 人员被困 安全隐患 人员被困 人员被困 其他事故 其他事故 安全运行 是 否 是 否 是 否 是 结果 搬运沙发 是 否 是 否 是 否 安全隐患 安全隐患 人员被困 其他事故 其他事故 安全隐患 人员被困 人员被困 图3 门系统事件树分析
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在本案例中，不考虑因其他机械故障等导致轿门、层门不能正常打开的情况，不考虑其他机械故障导致电梯不能正常运行的情况。其他事故表示除人员被困外的其他伤害事故。
从事件树中可以看出，在不考虑其他机械故障时，门滑槽内是否有碎石子(或很厚的灰尘)是导致这起事故发生的关键。只有当轿门滑槽内、层门滑槽内没有碎石子(或很厚的灰尘)时，轿门和层门才可以保证能安全完整的打开。电梯的自动保护系统是电梯发生事故后的第一反应，是否良好的运行，对电梯至关重要。对类似本案例的事故的预防措施可以从以下两方面进行：
1) 安全管理方面
① 轿门滑槽的碎石子除了是搬运工带入的以外，也有可能是其他乘梯人员带入的，可以在底层电梯门前设置地毯，使得碎石子掉落在上面。在装修期间应客货梯分用。
② 层门滑槽内的碎石子、灰尘为清洁人员直接将电梯、楼层的灰尘垃圾直接扫入电梯井坑所致。应加强对清洁人员的管理，严禁将垃圾扫入井道。
③ 加强对电梯日常维护，定点、定时、定周期维护保养，确保电梯自动保护系统等装置的正常有效运行。
2) 安全教育方面
① 加强安全乘梯知识宣传教育，宣扬文明乘梯、安全乘梯，增强乘梯人员的安全意识，自救能力。
② 对维保人员定期培训，使维保人员熟练掌握专业技能，能够及时有效的解决安全隐患。
③ 增强维保人员的安全意识，加强教育，明确维保人员的责任。 (2) 用事故树分析方法分析事故
同样的，在使用事故树分析事故时，不考虑因其他机械故障、电气故障导致的电梯门系统故障。本案例中，电梯困人是因为电梯门不能正常开启导致电梯自动保护系统启动造成的，所以将“电梯门系统故障事故”作为顶上事件，而层门或厅门(轿门)不能正常打开都是电梯门系统故障，便以“层门不能正常打开”、“厅门不能正常打开”作为一级中间事件，把滑槽内“灰尘堆积”、“有小石子”、“有家具包装纸”作为二级中间事件，“清洁人员直接将垃圾扫入电梯井道”、“搬运工丢弃”作为三级中间事件，造成中间事件的原因作为基本事件，绘制出图4所示事故树。