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图4 电梯门系统故障事故树分析
事故树代码解读： T：电梯门故障 B1：层门不能正常打开 B2：厅门不能正常打开 C1：滑槽内有小石子 C2：滑槽内有灰尘堆积 C3：滑槽内有家具包装纸
D1：清洁人员将垃圾直接扫入电梯井道残留 D2：搬运工丢弃 X1：搬运工带入 X2：打扫不干净 X3：长期没有打扫
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X4：没有及时发现 X5：安全意识低 X6：管理不到位
1)最小割集
利用布尔代数简化法求解出最小割集。 K1={X1，X2}；K2={X3}；K3={X5}；K4={X6} 利用最小割集将事故树简化，做出等效事故树。
等效事故树的顶事件保持不变，中间事件用最小割集代替，最小割集与顶事件用或门连接，如图5：
当事件K1、K2、K3、K4中任何一个或多个事件发生，都会导致顶事件T发生，而基本事件X1搬运工带入、X2打扫不干净、X3长期没有打扫、X5安全意识低、X6管理不到位，在一定程度上都是属于管理不善导致的。
2)最小径集
将事故树中事件有发生变为不发生，不发生变为发生，用原事件的对立事件代替原事件，与门换或门，或门变与门。即原基本事件X1搬运工带入、X2打扫不干净、X3长期没有打扫、X4没有及时发现、X5安全意识低、X6管理不到位变为对立事件，用X1'搬运工没有带入、X2'打扫干净、X3'经常打扫、X4'及时发现、X5'安全意识强X6'管理完善代替。相应的，中间事件B1、B2、C1、C2、C3、D1、D2也使用对立事件B1'、B2'、C1'、C2'、C3'、D1'、D2'代替，作出图6所示成功树。
图5 电梯门系统故障事故等效事故树
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图6 电梯门系统故障事故成功树
利用布尔代数法求得成功树的最小割集为： M1'={X1'，X3'，X5'，X6'}； M2'={X2'，X3'，X5'，X6'}. 即原事故树的最小径集为 M1={X1，X3，X5，X6}； M2={X2，X3，X5，X6}.
最小径集表示当径集中的事件都不发生，那么顶事件必然不发生。 3)结果分析
本案例中，无论是最小割集还是最小径集，都与人的不安全行为有关，也就是管理失误。电梯门无法正常打开，导致电梯自动保护系统启动，迫使电梯停止
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运行造成人员被困，而一旦电梯自动保护系统启动异常，就极有可能造成剪切事故，危险更大。电梯门不能正常打开，是由于在电梯门滑槽内存在异物——小石子、厚灰尘、家具包装纸。堆积的灰尘是因为电梯清洁人员将垃圾直接扫进电梯井道、长时间不打扫电梯清理造成的，存在的小石子大多是搬运工在搬运家具时将其顺带拖进电梯，散落下来，而电梯清洁人员没有及时清除导致的。家具包装纸是搬运工丢弃的，由于没有及时发现，加上安全意识低，致使落入滑槽内卡住电梯门。
清洁人员将垃圾扫入电梯井道、清扫时间不固定、打扫不干净，搬运工人将家具包装纸丢弃在电梯内、无意识的的将小石子带入电梯的行为，都是他们安全意识不强、相关部门管理不善的表象。
4) 预防措施
管理不到位，清洁人员和乘梯人员的安全意识不高，是导致本次事故发生的关键。针对这一点，提出以下改进措施。
① 电梯使用单位、物业公司应加强人员管理，。定期对电梯维护人员、清洁人员进行培训，特别是设备安全管理人员，加强他们的安全意识和责任意识。虽然现在许多人员的薪资和表现绩效是挂钩的，但是底层的清洁人员等很难享受这样的待遇，所以可以考虑将他们纳入绩效考核的方案。并且上级管理层要加强巡视，对将垃圾直接扫入电梯井道等不规范行为予以纠正，并杜绝发展。
② 现在许多小区安装的电梯都是人货两用电梯，在搬运大件家具物品时，应该人货分开。一般情况下，有大件家具时，电梯乘客不和大件物品一起乘梯，除非在必要的情况下，人才和物一起乘梯。并且物业公司应保证所在单位的电梯的乘梯环境，保持电梯门前干净清洁，电梯内部干净，没有垃圾等。
4 电梯安全管理对策
电梯安全关系着亿万人的生命财产安全，电梯频发的安全事故，牵动着千万人的心。本质安全，才是真的安全。通过对电梯易发三类事故（失速类电梯事故、坠落类电梯事故、失控类电梯事故）的了解，针对事故发生的原因，从人的行为、物的状态和管理因素上提出预防事故发生的有效措施。
4.1 正确的制造安装
根据质量技术监督局的要求，电梯安装作业必须由依据《特种设备安全监察条例》获得安装许可资质的施工队伍进行安装。但是，许多时候，电梯的安装都是由当时的建筑施工方或者装修方安装，这样给电梯的安全遗留了相对的安全隐患。针对不具备安装资质的施工队伍安装的电梯，坚决不予验收。具有安装资质的队伍安装的电梯，也需加强安全检查。对取得资质的施工队伍进行培训，学习
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最新技术，提高专业知识，争取电梯及相关工程一次验收合格，降低事故隐患，提高电梯安全。
电梯的设计制造单位不能仅凭已有的经验和过去的技术来制造电梯，应该到电梯安装的地方进行实地考察，根据客户反馈、市场调研数据，结合可靠的安全技术设计制造质量上合格的电梯。电梯的安全单位在确定了电梯的型号施工后，就不应再选用其他型号的电梯，以免造成电梯与安装条件不符合的情况，造成安全隐患。
4.2 引导人的正确行为活动
人，是一个已知而又未知的隐患。每当有安全事故发生的时候，其原因中，几乎都有人的原因存在，可以说，绝大部分事故，是由于人的不安全行为造成的。引导乘梯人员正确乘梯，将会大大减少电梯安全事故。
在电梯入口处张贴正确的乘梯方法的海报。如禁止在电梯轿厢内打闹嬉戏，上下跳动；在电梯门完全打开后，方可进出电梯；电梯门的开关按钮，不要重复按键等[17]。小区电梯管理人员，电梯管理人员应定期开展安全教育活动，促进宣传文明乘梯，安全乘梯。正确的乘梯行为，不仅仅是文明的表现，同时也是对自己及同梯人员生命安全的保障，更是一种责任。
当被困于电梯内部时，不要强行扒门自救，应在呼叫救援后，等待救援人员救助。扒开门电梯门后，在逃生时，很可能因电梯与电梯井的空隙导致夹伤或坠入电梯井，也极有可能在从电梯往下跳时，由于摔倒而从电梯护脚板和楼层的空隙掉入电梯井。电梯故障时，就存在了许多未知因素，未知的，才是最危险的。
4.3 维护检修规范化
电梯的安全运行，需要的不仅是电梯乘坐人员具有较高的安全意识和文明行为，本身的安全稳定，也是一个重大因素。电梯的四大安全装置——限速器、安全钳、缓冲器、门连锁，虽然为电梯安全运行提供了机械保护[18]。但是，电梯的不正确安装、维护、使用，使得动力部件及辅助设备磨损甚至断裂，严重的，包括安全装置也被损坏，致使事故发生后自动安全系统不生效，造成伤亡事故。比如钢丝绳在安装、检修更换时，预留要合适，以免在绳轮槽内滑动，磨损曳引轮。发现其他组件有磨损、损坏时，应及时更换，不要将损坏的部件继续为电梯服务，造成事故。
电梯的维护保养、检修，就是确保电梯的各个部件处于安全状态，降低事故隐患。《特种设备安全监察条例》中规定，电梯的检修、维护保养，应由电梯制造单位或其委托单位、取得相关安装、改造资质的单位进行。但有些电梯维护检修单位虽然取得了相关资质，然而有些电梯维保人员却不具备资质，没有经过专业的培训就上岗作业。电梯是一个高科技产品，没有经过专业培训的人员往往不