图.8-B
8-C
图.8 1名中足骨折患者的术中X线片。图中显示的是完成内侧柱复位和临时固定后的情况，A为正位像，B为斜位像，C为侧位像。第3跖骨和外侧楔骨间呈现出皱褶状关节边缘，提示关节面已经复位
第2跖骨基底部构成足横弓的顶点，是复位的关键。应通过切口A进行显露和固定（表I）。术中需要切开第2跖骨-中间楔骨关节的关节囊，直接显露关节外侧面。术中对此关节的内侧和外侧同时复位非常重要，复位后可在第2跖骨的内侧缘稍外侧和中心各置入一枚克氏针进行临时固定。切口B主用用于显露第3跖骨基底和外侧楔骨。（表I）
步骤2：外侧柱的最终固定
完成内侧柱的复位和临时固定后，继续处理外侧柱。第4、5跖骨通常发生背侧移位，在X线片上多表现为弥散性的分离而不是关节面的皱褶。对外侧柱的复位可通过骰骨内侧缘的斜位透视进行判断，2条关节线排列一致提示复位满意。通过切口C（表I），可在直视下完成外侧柱的外侧复位。复位后同样需要置入2枚克氏针临时固定。第一枚从第4跖骨基底穿入使其穿过关节面直至骰骨的内角。第二枚则从第5跖骨穿入，通过关节中心直至骰骨内角。
临时固定完成后，我们喜欢将所有克氏针剪短使其低于皮肤，以减少皮肤相关并发症，后者通常因软组织肿胀引起。
步骤3：内侧柱的最终固定
足舟骨和楔骨间的固定可选用跨关节内植物，这样可获得最大的稳定。第1跖跗关节可使用2枚螺钉固定（图.8-D,8-E和8-F）。第1枚螺钉从第1跖骨外侧拧入，朝向近端和跖侧进入内侧楔骨。如果需从背侧拧入，则应选择埋头螺钉，以避免钉尾对拇长伸肌腱形成磨损。另一枚螺钉从内侧楔骨拧入，朝向第1跖骨基底的跖侧突起。第2、3跖跗关节的最终固定，可直接以位于关节中心的克氏针为导针，
并据此拧入一枚3.5mm螺钉或“Lisfranc”4.0mm螺钉。此种3.5mm和4.0mm螺钉的钉尾均为2.7mm，可减少对伸肌腱的磨损。用Donati-Allg?wer缝线闭合皮肤切口，保护皮缘血供的缝合技术见参考文献23.
图.8-D
图.8-E
图.8-F
图.8中足骨折患者的术中X线片。图中显示的是完成内侧柱最终固定后的情况。D，正位像；E，斜位像；F，侧位像。拧入第1跖骨与内侧楔骨间的螺钉时应确保2枚螺钉呈交叉排列，保留的克氏针应向跖骨表面折弯，降低其突起高度避免局部皮肤和软组织受压
术后处理
使用带衬垫的敷料包裹患足，使之保持中立位（plantigrade position）并行石膏夹板固定，其外缠绕弹性绷带（Ace绷带）。使用弹性绷带的优势在于无需根据踝关节的肿胀情况进行二次调整。如果仍保留外侧柱的外固定架，需继续给予抗生素治疗（复方新诺明）6-8周，直至去除外固定。术后即可开始股四头肌锁定训练，以伸直膝关节和拉伸腓肠肌。同时需预防踝关节出现马蹄足挛缩。
术后2周拆线。如果同期进行了腓肠肌退缩术且没有使用外侧柱外固定架的患者，需继续佩戴玻璃纤维短腿支具，使踝关节保持于中立位；对于保留外固定架的患者则使用石膏夹板。拆线后可开始跖跗关节的被动活动训练及髋、膝关节的主动活动度训练。术后6周将支具更换为矫形靴进行保护。二期手术后6-10周，可将外固定架连同穿过第4、5跖骨-骰骨关节的固定针一同去除，开始进行主动的踝关节和距下关节活动训练，并在可耐受的情况下，穿矫形靴进行足跟负重。
患者可开始穿加压弹力袜和矫形靴进行扁平足步态的行走功能恢复。也可使用矫形器进行相关恢复。至术后4个月，可开始穿矫形靴进行前足翻转功能恢复（图.8-G,8-H和8-I)，并可开始尝试穿正常的鞋子行走。至术后6-9个月，如果患者仍有不适症状或原发损伤较重时，可配合使用合体的半定制足垫以促进康复。对于接受了腓肠肌退缩术的患者还应进行腓肠肌的力量和拉伸强化训练，以保持踝关节的正常运动范围。同时，应开始进行下肢的平衡和本体感觉训练。术后1年时对患者进行最终随访评估。