附件1
三级中西医结合医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为
主题的持续改进活动方案实施细则
一、发挥中西医结合特色优势的措施（50分） 评价指标 1.1 医院落实发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。（8分） 1.1.1 医院年度工作计划中有应用中疗方案等的具体措施，并落实。 1.1.2科室综合考核目标中有应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案等的相关指标，并落实。 1.2 建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（37分） 1.2.1 中医类别执业医师或中西医结念和思维。 实地查看5名中医类别执业医评价方法 查阅相关资料，现场访谈并实地 评分细则 医院年度工作计划中，无应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的具体措施，不得分；措施未落实，每项扣2分；措施落实不到位，医院科室综合考核指标中无应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的相关指标，不得分；未落实，酌情扣分（最少扣2分）。 诊疗行为不规范，酌情扣分（每人最少扣3分，最多扣5分）；和技术方法的运用，或辨证思路与理法方药不一致，每个病例扣3分。 30 合人员门诊诊疗行为规范，体现中医理师或中西医结合人员诊疗活动并随机抽查15份门诊病人相关资料。 4 4 分值 医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊考察。 （如四诊行为、诊断思路等），诊疗行为未体现中医辨证论治 1
1.2.2 制定体现中西医结合医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。 1.2.3编写体现中国传统文化（包括中医药文化）核心价值观念的读本，并开展培训。 1.3 积极开展中医药、中西医结合对口支援工作，开展对基层医疗机构推广应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的指导工作。（5分） 查阅相关资料，现场访谈。 未制定规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中西医结合医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。 4 查阅相关资料，访谈相关人员。 未编写读本，不得分；读本未体现中国传统文化（包括中医药文化）核心价值观，扣2分；未开展培训，扣2分。 未开展指导工作，不得分；工作不到位，酌情扣分（最少扣3分）。 5 3 二、队伍建设（60分） 评价指标 2.1 落实加强中医药、中西医结合人员配备的相关措施，中医药、中西医结合人2.1.1中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%。 查阅评审前3年人事档案及相中医类别中医或民族医专业关证明材料。 执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例＜60%，但招聘临床类别医师（中西医结合人员除外），不得分。 2 医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）不得招聘临床类别医师（中西医结合人员除外）。 评价方法 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 评分细则 每低于标准1个百分点，扣1分。 7 分值 员配备符合要求。（21分） 2.1.2中医类别中医或民族医专业执业 2
2.1.3中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥40%。 2.1.4院级领导中中医药、中西医结合人员的比例≥60%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例每低于标准1个百分点，扣1分；配备与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 2 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准10个百分点，扣1分。 不符合要求，每个科室扣1分。 2 2.1.5临床科室科主任（口腔科、麻醉科、查阅上年度人事档案及相关产科、心外科、神经外科除外）中应有证明材料。 具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。 2.1.6 医院落实优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施。 查阅相关资料，现场访谈并实地考查。 5 医院年度工作计划中无优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施，不得分；措施未落实，每项扣13 2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（9分） 2.2.1病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1。 2.2.2 ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1。 2.2.3手术室护士与手术间之比达到3:1。 查阅人事档案并实地考查1个病区近3个月护理人员排班表。 查阅人事档案及相关记录。 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。 不符合要求，不得分。 不符合要求，不得分。 5 2 2 3
2.3根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。（6分） 2.4积极开展中医药和中西医结合人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。（24分） 2.4.2 医院开展中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的培训。 2.4.3中医类别中医或民族医专业执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 2.4.4护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。 2.4.5制定护理人员中医护理方案培训计划，定期考核，措施到位。
2.4.1 临床科室非中医类别执业医师（中西医结合人员除外）中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。 查阅相关资料。 未开展医师定期考核工作，不得分；考核内容未以中医药知识与技能为主，扣4分。 6 查阅相关资料，现场考核临床西医结合人员除外）5人。 查阅相关资料。 现场考核3个科室,每科室3执业医师或中西医结合人员未开展培训或未考核，不得人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。 未开展培训，不得分。 2 科室负责人或学科带头人未疗技术、方剂，每项扣2分；5 科室非中医类别执业医师（中分；现场考核不符合要求，每名中医类别中医、民族医专业掌握诊断或鉴别诊断、中医诊（科室负责人或学科带头人、其他医师未掌握，每人每项扣主治医师、住院医师各1名）。 1分；掌握不全面，每人每项查阅本年度人事档案及相关证明材料。 查阅相关资料，现场访谈3名员1名）。 扣1分。 每低于标准1个百分点，扣0.5分。 无培训计划或未考核，不得6 案，每人扣1分。 2 9 护士（含主管护师以上职称人分；不了解本科中医护理方 4
三、科室建设与管理（180分） 评价指标 3.1 医院名称和科室命名规范。（5分） 3.1.1医院和临床科室命名符合规定，“中西医结合”等字样。 3.1.2 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 3.2参照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点3.2.2人员结构合理，科室主任、护士抽查2个科室（重点专科和普通临床科室各1个），查阅科室评专科建设。（50分） 长、学术带头人或学科带头人、学术继3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。 抽查2个科室，实地考查。 门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣3分。 重点专科科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合要求，每人扣3分；临床科室科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合要求，每人扣2分；人员结构不合理，扣2分。 3.2.3 不同层次中医或中西医结合人员的中医或中西医结合临床水平和能力达到要求。 抽查2个科室，每个科室现场访谈住院医师、主治医师、副主任医师以上人员各1人。 不符合要求，每人扣5分；部分符合，酌情扣分（最少扣2分）。 20 5 5 评价方法 查阅评审周期内医院科室报表、考查科室的布局和名称。 实地考查。 不符合要求，不得分。 2 评分细则 医院名称，或科室名称不规范，不得分。 3 分值 科室名称不得含有“中医”、“西医”、医院党委干部任命等资料，实地承人配备满足科室建设与管理的需要。 审周期内每年人事档案。 5