效。（150分） 4.2.2 中医诊疗方案在临床中得到应用。 从医院信息系统随机抽查国家中医药管理局印发中医诊疗方案且医院组织实施的5个病种近1年未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣5分；部分执行，酌情扣分（每未按照国家中医药管理局要求进行分析、总结和评估，每个病种扣10分；总结、分50 少扣3分）。 70 15份归档病案（每个病种3份）。 份病历至少扣2分）。 4.2.3 按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。 4.2.4 中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不断提高临床疗效。 随机抽查3个科室，分别选取住院医师、主治医师、副主任医师以上人员各1人现场考核（其中含科室负责人1名），每科室1人，每人考核1个病种，共3个病种。 在国家中医药管理局印发中医诊疗方案且医院组织实施的病种中，随机抽查5个病种相关资料。 析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最科室负责人不掌握诊疗方案或临床路径，每人每项扣10分；其他医师未掌握，每人每项扣5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣2分）；中级和高级职称医师不能运用中医理论、思维、方法指导下级医师运用诊疗方案、实施临床路径或未对中医治疗方法的临床疗效进行评价，每人扣4分。 20 4.3结合本院实际，制定并实施中西医结合诊疗方案，总结评价中西医结合临床疗效。（180分） 4.3.1每个科室制定至少2个以上常见病、中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。 4.3.2诊疗方案在临床中得到应用。 随机抽查2个科室，每个科室查阅2个病种住院诊疗方案及其他相关资料。 无中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣8分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣2分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣2分。 30 从医院病案信息系统随机抽查近一年15份归档病历（原则上每个病种3份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣5分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣2分）。 70 11
4.3.3对中西医结合优势病种诊疗方案实施情况及疗效进行分析、总结及评估。 4.3.4医师掌握本专科中西结合诊疗方案，正确应用并不断提高临床疗效。 查阅5个病种相关资料。 未对中西医结合优势病种的疗效进行分析、总结和评估，每个病种扣10分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣3分）。 50 随机抽查3个科室，现场访谈3名中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员（含科室负责人1名），每科室1人，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣15分；其他医师未掌握，每人扣8分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣2分）。 30 4.3在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。（80分） 4.3.1 在国家中医药管理局印发的中医护理方案中至少选择30个组织实施。 4.3.2 组织落实中医护理方案，体现辨证施护。 抽查3个病种的中医护理方案及其他相关资料。 无中医护理方案，不得分；每少一个病种的中医护理方案，扣6分；护理方案基本要素不全，每少1个要素，扣2分。 15 抽查3个病种中医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各2名。 未执行中医护理方案，每个病种扣17分；未体现辨证施护，每个病种扣8分。 45 4.3.3 科室至少开展4项以上的适宜的中医护理技术。 抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。 未开展4项以上适宜的中医护理技术，每科扣10分；不掌握相关技术，每人扣5分。 20 注：科室若未制订中西医结合诊疗方案，实施中医诊疗方案的，检查中医诊疗方案的相关资料。
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五、药事管理（60分） 评价指标 5.1 制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。（24分） 5.1.2制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。 5.1.3购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。 5.1.4中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。 5.1.5中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。 查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣 2分；记录不完整，4 查阅相关资料。 5.1.1建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。 评价方法 查阅中药饮片采购制度、采评分细则 无中药采购制度或供应商资质不及明令禁止购销的产品，每种扣2分；采购制度不完善，扣2分。 查阅相关资料并现场考查。 无评估细则，不得分；评估细则不完善，扣1分；评估落实不到位，扣3分；未对评估结论建立档案，扣2分；档案资料不完善，扣1分。 无注册证书或注册证书与药品不符，每个品种扣1分。 4 6 4 分值 购计划、供应商资质档案。 符合要求,不得分；有伪、劣药品或入库清单以及退货记录。 扣2分。 查阅相关资料，并实地考查。 无储存管理规范、制度，不得分； 中药饮片有变质、霉变、生虫、 串药等现象，不得分；设施条件不完善，扣2分；养护记录不完整，扣2分。 6 13
5.2 按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种不少于煎处方数与配方颗粒处方数）的比例≥30%。（5分） 查阅相关资料，实地考查，小包装中药饮片品种少于300种，不得分；有小包装中药饮片，但小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片处方总数（不含代煎处方数）的比例＜30%，每降低5个百分点，扣1.5分。 5 中药饮片处方。 300种，且小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片的处方总数（不含代并随机抽查评审前1个月的5.3 制定并落实处方点评（31分） 5.3.1医院配备5名以上专职从事临床药查阅药师参与临床合理用药学工作的药师配比≥0.6，提供药学服务，促进中药合理使用。 记录；实地考查药物咨询窗口工作开展情况及工作记录。 临床药师数量配备不足，每少1人，扣2分；无药师参与临床合理用药相关的工作记录，扣2分；未开展中药咨询服务，扣2分；无咨询记录，扣2分；咨询记录不完善，扣1分。 7 制度，合理应用抗菌药物。学工作的药师或每100张病床与从事临床药指导的相关资料及工作5.3.2按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。 查阅检查前半年的相关原始资料。 无处方点评的相关制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣3分；无处方点评实施细则和执行记录，扣3分；未定期进行点评或未发布结果，扣2分；未对不合理处方进行干预，扣2分。 未纳入考核指标，不得分；落实不到位,扣2分。 3 7 5.3.3医院将临床科室抗菌药物合理用药查阅考核细则，奖惩记录等情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实。 相关资料。 14
5.3.4医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。 查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方及随机抽取病历10份。 无相关制度，不得分；制度不完善，扣2分；处方不符合要求，每张扣0.5分；病历不符合要求，每份扣1分。 每超过5个百分点，每项指标扣0.5分（每项指标最多扣2分）。 8 6 5.3.5 抗菌药物使用强度（DDD）≤40；查阅评审前1年的相关资门诊患者抗菌药物使用率≤20%；住院患料，并随机抽取评审前1年者抗菌药物使用率≤60%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30%。 的Ⅰ类切口病历10份。 六、其他（110分） 评价指标 6.1制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。（15分） 6.1.2建立手术安全核查、风险评估制手术部位及术式发生错误。 6.1.1 在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 评价方法 查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。 查阅相关资料，抽查录，并现场考查。 未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣2分。 无制度与工作流程，或无医院“危急值”对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣2分；不熟悉相关制度和工作流程，不 5 5 度与工作流程，并落实，防止手术患者、5份三步安全核查记 评分细则 无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。 分值 5 6.1.3根据医院实际情况确定“危急值”查阅相关资料，并访项目，建立“危急值”管理制度与工作谈医师、护士、医技流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和人员各1人。 工作流程，医技部门相关人员知晓本部项目表，不得分；未定期（每年至少一次） 15