门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 6.2加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展（30分） 6.2.2 实验室进行生物安全分区，并合理安排工作流程以避免交叉污染。 6.2.3 开展多场地检测统一质量管理工院内比对实验，参加室间质评。 6.2.4根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。 查阅室内质控图、院室间质评结果回报报告 查阅本年度人事档案。 6.2.1 建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控查阅评审周期内相关计划和控制指标。查阅POCT项目院内汇总表。 实地考查 知晓项目及内容，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 未建立医院检验质量与安全管理小组，或无年度计划及质量控制指标，或未按计划落实，不得分。 实验室各区无有效物理分隔，扣2分；工作流程不合理，扣2分。 无完整的室内质控记录，或未按质量控制指标进行院内仪器间比对，扣2分；未参加室间质评，扣2分。 医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备副主任医师以上专业技术任职资格，扣2.5分；梯队建设不合理，扣2.5分。 5 4 3 室内质量控制并落实到位。制指标。 3 作。所有POCT项目均应开展室内质控和内比对数据资料和6.2.5医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 抽查近1年X线影像、超声检查、CT（MRI）各5份报告 （核对资质、审核否、时限符合否、诊断是否正确、有无差错、漏、误诊情况）。 出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣1分；未执行审核制度，每份扣1分；抽查报告出现差错、漏、误诊情况扣1分。 5 16
6.2.6具有与开展病理工作的功能和任务相适应的工作场所及专业技术设备。 6.2.7病理人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。 6.3加强临床用血过程管（10分） 6.3.1医院临床输血管理委员会有工作床医护输血知识的教育与培训，特别是新的献血法的培训。建立院内输血工作规范和流程。 实地考查 查阅本年度人事档案，并抽查2名相关人员。 查阅相关资料，现场考核临床医师和输血科各2人的输血知识掌握情况。 布局不合理、不符合生物安全要求，每项扣1分；设备配置不完备，扣2分。 人员配备不能满足工作需要，扣2分；相关人员不知晓本岗位职责，每人扣2分。 无医院临床输血管理委员会工作职责、年度工作及培训计划，计划的落实无实质内容，不得分；献血法培训无内容和针对性、无考核，扣3分；院内输血工作规范和流程不完善，扣3分；现场考核培训效果，不熟悉，每人扣2分。 5 5 理，严格掌握输血适应症。职责和年度工作及培训计划，开展对临5 6.3.2制定临床用血前评估和用血后效果评价制度，建立院内临床科室与输血做到安全、有效、科学用血。 查阅评审周期的制度、调阅沟通记录；（是否有输血指征、输血申请单填写是否规范、输血申请是否分级审核等），并考核1名医务人员。 医院无输血指征综合评估内容，扣2分； 无用血后效果评价管理要求，扣2分；未2分；沟通中提出问题无纠正及持续改进，扣1分；未落实输血申请分级审核制度，扣2分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣2分。 未成立医院感染管理委员会，不得分；未设置独立职能部门，扣3分；未明确医院感染管理部门职能，扣3分。 5 科定期沟通机制，严格掌握输血适应症，调阅输血病历5份，落实，扣1分；无院内定期沟通制度，扣5 6.4按照要求开展医院感染重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。（15分） 6.4.1 成立医院感染管理委员会，设置常工作。 6.4.2 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染查阅相关资料。 管理工作，落实重点环节、独立的职能部门，负责医院感染管理日查阅相关资料，并实地考查。 无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣1分；未向 17
性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。 6.4.3开展重点环节、重点人群与高危查阅相关资料，并实险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、地考查。 产房、供应室、内镜室、血透室、导管 室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 6.5 实行责任制整体护理，6.5.1 医院有优质护理服务规划、目标开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（20分） 及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 6.5.2优质护理服务病房覆盖率达到100%。 6.5.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。 6.6 对医院评审中发现的问题进行整改。（20分） 6.6.1 根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。 6.6.2 制定的整改措施逐条实施，并落实到位。 根据上次医院评审反馈意见，查阅医院整改计划。 实地查看整改工作情况。
查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。 查阅相关材料，并实地考查。 查阅相关资料，并现场考核3名护士。 医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣2分。 未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣2分；未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣1分。 无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣2分。 ＜100%，不得分。 无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，酌情扣分（每人最好扣2分）。 5 5 5 5 10 未制定整改计划和措施，不得分；对发现的部分问题未制定整改措施，酌情扣分（最少扣2分）。 制定的措施未落实，酌情扣分（每项措施最少扣3分）。 15 5 18