★针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸 ★穿刺道种植率＜0.01%
★针吸活检死亡率＜0.031%
不推荐肾血管造影作为常规检查的依据
Campbell’s Urology.8th中指出20%～25%的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在 CT增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限为有创检查，有一些并发症发生率 治 疗
基本原则：依据肾癌的临床分期
★综合影像学检查结果进行临床分期评价 ★根据临床分期初步制定治疗原则
★依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行病理分期评价
★如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案 局限性肾癌的治疗
根治性肾切除术切除范围示意图
外科手术是局限性肾癌首选治疗方法 手术方式：
根治性肾切除手术 保留肾单位手术 开放或腹腔镜手术
美国肾癌患者5年生存率的变化 局限性肾癌的外科治疗
美国肾癌患者5年生存率的变化
1969年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率66%，而单纯性肾切除术后5年生存率为52%。从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式。2001年统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步 局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据
Paul等报道肾上腺转移率为3.1% （27/866） 伴肾上腺转移的肾肿瘤平均大小10cm（3.0-20.0cm），其中96.3%肾肿瘤≥8cm 肾上腺转移术前CT诊断符合率100% 77.8%（21/27）肾上腺转移伴多发转移 孤立肾上腺转移占22.2% 占肾癌的0.7%（6/866） 肾上腺转移发生率与分期、部位、肿瘤大小相关 肾原发肿瘤分期 PT1 PT2 PT3a PT3b-c PT4 3.8% 27.7% 23.1% 57.7% 47.7% 肾原发肿瘤部位 上极 中部 下极 44.5% 29.6% 25.9%
局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据 国内文献
牛志宏等报道肾上腺转移率为6.7%（5/75）
伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小13cm（9.0-18.0cm） 文献综述
肾上腺转移率1.4%～7.8%，平均3.8%（222/5822） 此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺 转移引起的肾上腺皮质功能低下
局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据
在1010例传统根治性肾切除术患者5年无病生存率75%，而625例保留同侧肾上腺的患者5年无病生存率为73%，统计学无差别
孤立性肾上腺转移切除术后5年无病生存率61%，而伴远处转移同侧肾上腺切除术后万物并生存率为19%
保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件 ★临床分期Ⅰ或Ⅱ期 ★肿瘤位于肾中、下部分 ★大小＜8cm
★术前CT显示肾上腺正常 保留肾单位手术适应证
（Nephron sparing surgery，NSS） 肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的 患者。如：先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌患者等NSS相对适应证 肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化的疾患（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）者 NSS可选择适应证
★临床分期T1a期（肿瘤大小≤4cm） ★肿瘤位于肾脏周边 ★单发的无症状肾癌
★对侧肾功能正常
保留肾单位手术肾实质切除范围
李泉林等间隔3mm分层切开病理检查肾癌标本102例 ★49例（48.0%）缺乏完整假包膜，其中8例无假包膜 ★肿瘤直径≤4cm组假包膜不完整率17.1%（7/41） ★肿瘤直径>4cm组（68.9%），P=0.007 ★假包膜外肾实质浸润17例（16.7%）
★假包膜外癌灶的发生与原发灶分期、分级、直径及假包膜完整性呈明显正相关，与患者年龄、性别、肿瘤生长部位及细胞类型无相关性 ★建议NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘1.0cm
★目前国外多数学者建议NSS肾实质切除范围应距肿瘤 边缘0.5～1.0cm，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌 保留肾单位手术组织切缘的判定
2005年Duvdevani等报道301例NSS结果 ★术中常规行冰冻病理检查切缘
★肾肿瘤大小1～12.5cm，平均3.56cm ★切除肿瘤周围正常肾组织厚度1～8mm
★术中冰冻病理切缘阳性2例（0.7%），但根治性肾切除术后的石蜡切片未见肿瘤残留 ★切缘阴性的299例术后石蜡切片切缘阳性4例（1.3%），其中1例术后9个月复发，行根治性肾切除术，其他3例术后随访26、59、120个月未见复发。其它295例平均随访51个月，3（1%）例死于转移，2（0.7%）例于术后6、100个月复发 结论：手术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查 腹腔镜手术
手术方式：根治性肾切除术和肾部分切除术 手术途径：分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜 切除范围及标准：同开放性手术 适应证：肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放手术相当
禁忌证：≥T3期的肾癌、曾有患肾处手术史以及其他非手术适应证的患者 微创治疗 ★射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学Ⅰ～Ⅲ级证据水平的研究结果，远期疗效尚不能确定，应严格按适应证慎重选择 ★不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案 ★如进行此类治疗需向患者说明
根治性肾切除术及区域淋巴结清扫范围示意图
局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术依据
Pantuck等报道根治性肾切除术900例，其中798例可评价N分期，根据病理检查结果分为4组。M0患者中淋巴结阳性率7.4%，M1患者中淋巴结阳性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三组术后8年生存率无统计学差别。495例术前临床分期为N0的患者中，257例未行淋巴结清扫术，238例行区域淋巴结清扫术，二组术后8年生存率无统计学差别 EORTC 30881 随机对照研究
RN RN+淋巴结清扫