肾癌NCCN指南2009年(1)
(2012-03-31 16:18:31)
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标签： 分类： 靶向治疗药 健康
1. 分期检查中，增加了“如临床存在指征，可行针吸活检”； 2. 分期检查中“移行细胞癌”归为“尿路上皮癌”
3. 晚期肾癌透明细胞为主型的一线治疗中，增加了“对于其他高危患者推荐（替西罗莫司）CCI-779”（2B类证据）
4. 晚期肾癌透明细胞为主型的一线治疗中，贝伐+干扰素由2A类证据改成了1类证据 5. 晚期肾癌透明细胞为主型的二线治疗中，低剂量IL-2+干扰素由2B类证据改成了3类证据。
6. 晚期肾癌透明细胞为主型的二线治疗中，增加了“酪氨酸激酶抑制剂治疗后推荐依维莫司（RAD001）为1类证据”。
6. 手术治疗中新增了：对于小的肿瘤，可由某些经验丰富的专家实施冷冻或射频治疗，但缺乏与开放手术对照的大规模研究证据。
肾切除手术
以下情况可行保肾手术： ·多原发灶 ·孤立肾
·肾功不全
·某些小的单侧肿瘤 可选择性行淋巴结切除
如未侵及肾上腺或不属于高危肿瘤（根据大小和位置）可保留肾上腺。 如下腔静脉广泛受累则需特殊的医疗小组处理。 无法手术者可选择观察或消融术。
对于小的肿瘤，可由某些经验丰富的专家实施冷冻或射频治疗，但缺乏与开放手术对照的大规模研究证据。 影响生存的预测指标
预后差的患者指≥3个不良预测指标 LDH>1.5倍正常值高限 HGB<正常值低限
纠正血钙>10mg/dl(2.5mmol/L)
初始诊断至接受全身治疗的时间间隔小于1年 KPS评分≤70 转移器官数目≥2个
分期（2002年AJCC 第6版，AJCC：American joint committee on cancer） 表1
远处转移（M） 肾细胞癌AJCC分期 Mx 远处转移无法评价 原发肿瘤（T） M0 无远处转移 M1 远处转移 TX 原发灶无法评价 分期 T0 无肿瘤证据 Ⅰ期 T1 N0 M0
T1 最大径≤7cm，局限于肾 Ⅱ期 T2 N0 M0
T1a 最大径≤4cm，局限于肾 Ⅲ期 T1 N1 M0
T1b 7cm<最大径<4cm，局限于肾 T2 N1 M0
T2 最大径≥7cm，局限于肾 T3 N0 M0
T3 侵及大静脉或肾上腺或膈肌组织但未超出Gerota包膜 T3 N1 M0 T3a N0 M0
T3a 直接侵犯肾上腺或肾周和/或肾周脂肪但未超出Gerota包膜 T3a N0 M0 T3b N0 M0
T3b 侵犯肾静脉或分支或腹段下腔静脉癌栓 T3b N1 M0 T3c N0 M0
T3c 胸段下腔静脉癌栓或侵犯下腔静脉壁 T3c N1 M0 Ⅳ期 T4 N0 M0 T4 肿瘤超出Gerota包膜 T4 N1 M0 淋巴结（N） 任何T N2 M0 任何T 任何N M1 Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无淋巴结转移 N1 一个区域淋巴结转移 N2 多个区域淋巴结转移 ﹡注意：单侧或双侧不影响N分期
注意：如果行淋巴结切除，至少送检8个淋巴结。
NCCN证据分类准则
1类：推荐基于高水平证据（如随机对照试验），且获得NCCN一致认可； 2A类：推荐基于较低水平证据，且获得NCCN一致认可；
2B类：推荐基于较低水平证据，但NCCN未完全获得认可（少数不赞同）； 3类：推荐基于任一水平证据，但NCCN大部分专家不认可。 除非特别标明，所有推荐均为2A类证据。
回顾
据估计美国2008年有54，390例新诊断病例，超过13，010例死亡。肾细胞癌（RCC）占所有恶性肿瘤的2％，诊断时中位年龄为65岁。在过去的65年间，RCC发病率年增长2%。发病率增长的原因不明。肾脏肿瘤约90%为RCC，其中85％为透明细胞癌。其它少见类型包括乳头，嫌色细胞和集合管肾癌。集合管癌占肾癌不到1％。髓样肾癌是集合管癌的亚型，最早被描述于镰状细胞阳性患者。
吸烟和肥胖为肾细胞癌的危险因素。肾癌有一些为遗传类型，最常见为von Hippel-Lindau病（VHL），是由VHL基因突变引起的透明细胞癌。
17个不同地域在1996-2003年间的统计资料显示肾癌5年总体生存率为65.5%。5年生存率
最重要的预后因子为肿瘤分级、局部侵犯程度、区域淋巴结是否转移和是否有远处转移灶。肾细胞癌依次转移至肺、骨、脑、肝和肾上腺。 初始评价和分期
典型的RCC表现为肾脏可疑肿块，通常为CT等影像学所发现。由肾
脏肿块引起的常见主诉为血尿、腰部肿块及腰痛。还有患者表现为转移灶症状，如骨痛，淋巴结肿大和肺部症状（肺或纵隔转移引起）。其它症状有发热、体重减轻、贫血或精索静脉曲张。年轻的RCC患者可表现VHL病，建议前往遗传肿瘤中心进行进一步的评估。 肾癌可因其他原因行影像学（如CT或超声）检查发现，尤其是随着影像手段的广泛应用，RCC诊断率不断提高。小的、分期早的RCC可以采用更为保守的手术，如保留肾单位手术（在下面章节将提到）治疗。
全身体检应仔细，注意检查锁骨上淋巴结，腹部肿块，下肢水肿，静脉曲张或皮下结节。实验室检查应包括血常规、生化（包括血钙、肝功、LDH、和血肌酐），凝血试验和尿液分析。 腹部/盆腔CT（增强或平扫均可）和胸部影像学（胸片或CT）是评估之初最为重要的检查。腹部MRI用于下腔静脉可疑受侵，或替代CT（因过敏或肾功不全不能使用造影剂时）评价肾脏肿块及确定分期。中央型肿块提示可能为移行细胞癌，应行尿细胞学和输尿管镜检查。 骨扫描不是常规检查项目，除非合并有碱性磷酸酶升高或存在骨痛。病史或查体怀疑脑转移时行脑CT或核磁。PET不是初始评估的常规检查。
细针穿刺活检对于初始诊断有一定意义，可适用于某些患者。
初始治疗和分期
CT引导下细针穿刺肾活检及其它易活检部位，或减瘤性肾切除手术都可用于RCC的诊断。某些转移性患者行减瘤性肾切除术可明确诊断。
外科手术是局限性RCC的唯一有效治疗手段，术式可选择根治性肾切除或保肾术。根治性肾切除包括肾周筋膜、肾周脂肪、区域淋巴结和同侧肾上腺的切除。淋巴结切除并非治疗目的而是提供预后信息，因所有淋巴结受累的患者尽管行淋巴结切除，但随后常出现复发或远处 转移。同侧肾上腺切除限于肾上极巨大病变和/或CT肾上腺异常的患者。如肿瘤侵犯下腔静脉首选根治性肾切除，长期生存约50％。下腔静脉/心房血栓通常需要心血管外科医师协助，甚至建立静脉-静脉通路，或心肺旁路伴或不伴循环暂停。行下腔静脉/心房血栓切除手术需经验丰富的医疗组，因其治疗相关死亡达10％，这取决于原发肿瘤局部侵犯程度和下腔静脉的侵犯程度。
最初保留肾单位手术仅用于行根治术将导致功能性无肾，必须透析的患者，包括孤立肾、对侧肾功能不全，双侧多原发RCC。现在保留肾单位手术对于T1a、T1b（最大径≤7cm）和对侧肾功正常患者的应用日益增多，且治疗效果与根治术相似。保留肾单位术特别适合位于上下极或边缘的肿瘤。遗传性肾癌如VHL病，也可考虑行该类手术。
身体状况好的I-III期患者应接受手术治疗。然而，少数老年或体弱患者如果肿瘤较小，可行观察或局部消融术，如射频消融或冷冻消融。
RCCⅠ期患者5年生存率预计为96％，Ⅱ期88％，Ⅲ期64％，Ⅳ期为23％。
I-III期患者术后治疗
手术切除后，20-30％患者局部复发。肺是最常见的远处转移部位，发生于50-60％的患者。术后中位复发时间为1-2年；多数在3年内出现复发。无病期（诊断至确认复发的时间）越长，生存期越长。