重点护理老人记录要点分二种：一是病危老人记录要点，二是临终老人记录要点。 ① 病危老人记录要点
应记录老人的生命体征(体温、呼吸、脉搏、血压)、当前所表现的客观症状、输液或吸氧等治疗的开始时间及过程中的观察情况、老人症状改善程度，根据当前状况采取的护理措施，观察的重点内容及护理过程中的注意事项等。
② 临终老人记录要点
记录内容与病危老人的记录内容相似，此时要特别关注老人的意愿，尽可能地满足老人的合理需求，并与家属取得及时的沟通。
（9）有异常状况记录要点
有异常状况老人的记录要点分二种：一是记录老人躯体症状变化、二是记录老人的情绪变化。 ① 记录老人躯体症状变化时要点如下：
A、何时因疾病出现的客观症状表现，如进食情况，呕吐的次数、内容物、量、色等。 B、何时与医生取得联系。
C、根据医嘱继续观察到何状况及在护理过程中需注意的相关事项等。 D、提供的相应护理。
E、何时与家属沟通（告知相应的配合工作）。 ② 记录老人情绪变化时要点如下：
A、何时、何因老人出现情绪变化，有何症状等。 B、提供的相应护理，护理过程中需注意的相关事项等。 C、何时与家属沟通（告知相应的配合工作）。 2、相关重要信息记录要点
重要信息记录应根据不同的信息进行不同的记录，但无论记录何种信息，家属的态度与意见是主要的记录要点。以下是各类信息的记录要点：
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（1）对老人特殊事件处理的信息：记录时应将事件的经过及处理作简要的说明即何时？何处？何因？发生了何事？何结果？何处理？；何时与家属沟通？家属何态度？何意见等？
（2）对老人异常状况发生后处置信息：处置信息应记录事发后如何处置？（事发后的处置可与上述有异常状况记录要点相一致）家属的态度和意见等。
（3）家属探望时告知的涉及老人相关信息：记录时应将家属告知的信息作一个说明，同时应将老人的反应即态度、情绪变化作一客观描述。
附：日常生活照料描述
日常生活照料描述应根据不同个案进行针对性的描述，即将该老人当时所发生的客观状况及护理员所采取的措施一一记录在案，不同个案描述的内容是不一样的。以下列举了生活起居、情绪变化，常见躯体症状及护理，常见意外情况及应急处理描述，仅供参考。 一、生活起居描述 （一）进食
进食的整体描述可通过对进食的需求程度、品种、数量，进食能力及吞咽状况，进食的时间，进食后的主诉等描述来完成，具体描述如下： 1、进食的需求程度描述
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老人有否诉有饥饿感、吃不饱、不想进食等。 2、进食品种及数量描述
（1）食物品种：如：普食：一般指米饭、馒头、面条等。半流质：一般指稀饭（粥）、烂糊面、炖蛋等；流质：一般指牛奶、豆浆、菜汤等。
（2）食物数量：如：固体食物：需具体、量化的描述实际的进食量，如一两稀饭、一个馒头、三口米饭等。液体食物：需具体、量化的描述实际的进食量，如喝牛奶150ml、米汤100 ml等。 3、进食能力及吞咽状况描述
如能自食、需喂食、进食迟缓、呛咳、易呛咳、吞咽困难等。 4、进食时间描述
（1）按时进食时间：通常指在规定就餐时间内，就不必写具体时间。
（2）未按时进食时间：通常指在规定就餐时间外，则就需说明进餐具体时间。如午饭在14：00时才进餐。
（3）三餐以外的进食时间：则按进食时的具体时间记录，如9：35时喝牛奶100 ml；15：30 喝米汤150 ml；20：10喝牛奶150 ml等等。 5、进食后的主诉描述
老人的感受及不良反应：如饭后无不适感或有饱胀感、腹胀、反胃、恶心感等。 6、鼻饲描述
必须记录鼻饲的起始时间、食物名称、灌注量及老人有无不适表现(如呛咳、面色苍白等)。
（二）睡眠
睡眠的整体描述可通过对入睡时间、状况和睡眠状态描述来完成。具体描述如下： 1、入睡时间描述
观察老人入睡的具体时间。
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2、入睡状况描述
是否需要服用药物助其入睡的情况。 3、睡眠状态描述
以巡视观察所见的睡眠状态记录，并明确当时巡视观察时间。睡眠状态可描述为以下几种： （1）入睡困难（入睡后久久未能入睡）：如**时巡视发现**老人还未入睡，**时再巡视发现老人仍未入
睡，**时再次巡视时老人已入睡。 （2）已入睡：如**时巡视发现老人已入睡。
（3）未睡好：如**时巡视发现老人已醒，几次巡视都发现老人醒着。
（4）睡眠过度：白天几次巡视都发现老人睡着，如**时巡视发现**老人睡着，**时巡视发现老人还睡
着。
（三）排泄 1、小便
小便的整体描述可通过对尿液颜色、气味、数量及排尿次数、尿失禁程度和相应的措施描述来完成。具体描述如下： （1）尿液颜色描述
如淡黄色、深黄色、鲜红色、白色、红茶色、乳白色等。 （2）尿液气味描述 如尿液有烂苹果味。 （3）尿液数量及排尿次数描述 如无尿或尿量少（一天排尿次数）。
插导尿管的老人须记录集尿袋内的实际尿量（记录后应将集尿袋内的尿液放弃，避免重复计量）。 （4）尿失禁程度描述
失禁程度描述可从老人是否有排尿意识来描述，如偶尔失禁、经常失禁、完全失禁。
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（5）护理措施描述
① 皮肤观察描述: 检查皮肤有无红、肿、破损、压疮等情况描述。
如有则需描述表皮受损的部位、面积(如1*1.5cm)、深度。
② 皮肤护理描述：对局部皮肤的清洁、保持干燥，及时更换尿布（或掌握老人排尿规律）情况描述。 2、大便
大便的整体描述可通过对粪便的性状、气味、颜色、数量和有无腹泻、便秘描述来完成，具体描述如下： （1）粪便性状描述
如便性状呈水样、糊状、粘液状、栗子状等。 （2）粪便气味描述
如散发出腐败臭味、酸臭味、腥臭味、酮臭味等。 （3）粪便颜色描述
如为黄色、灰色、柏油色、红色、红黄相间色等。 （4）粪便数量描述
粪便量多少以每天大便的次数及每次的粪便量来描述，如每天一次或几次，量为少量或量多等。另对腹泻、便秘情况描述如下：
① 腹泻描述
A、描述大便次数、粪便性状、气味、颜色、量、老人生命体征等。
如***老人大便5次，便性状呈水样，无臭味、量少。老人面色苍白，主诉(如无力、恶心等)、进食情况(如仅吃一口粥或未进食等)，有无发热等。
B、服药后排便情况描述。
C、皮肤情况描述：如皮肤有无弹性（有无脱水情况）。
D、护理描述：助老人多饮水、按时喂药、卧床休息、心理护理等。 E、适时化验，污尿布消毒描述。
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