是主流。
(一)选择或建立量表
随着医学模式和健康观念的转变，生命质量研究在国际范围内迅速发展。生命质量评价的主要工具，即量表来源于不外乎两种途径：一是利用现成的量表，二是重新制定新的量表。一般说来，针对某一研究需要如果存在适宜的外文量表，应将外文量表的规范引进作为首选，这样，研究成果便能和国际同类工作进行比较。 ． ． 根据测定目的和对象的不同，生命质量测定量表的构成略有不同，一般包括条目、维度、领域和总量表四个层次。条目时量表最基本的构成元素，所有备选的有条目的集合称为条目持。维度由若干反映同一特征的条目构成。领域指生命质量中一个较大的功能部分，由若干密切相关的维度构成，如生理领域、心理领域等。若干领域构成一个完整的量表。 1．选择量表 量表选择应考虑以下因素：
(1)设计者的测量主题和测量目的：目前，对生命质量的定义并未完全统一。尽管生命质量量表很多，但每一种工具都建立在设计者对生命质量定义的基础上，所包含的内容不尽相同。因此，在选择量表时，首先要考虑该工具设计者对测量概念所下定义是否科学，是否符合应用者的要求。另外，因为每一种量表都是按照一定目的设计和完善的，同样一个主题可能因目的差异而产生完全不同的量表。因此应用者应核实或检验相应的测量目的，以明确其能否满足应用要求。
(2)评价的层次：绝大多数生命质量量表针对生命质量的各个构成内容如生理状态、心理状态和社会功能状态等分别予以评价，以便了解服务对象生命质量各个层面的变化情况，从而采取针对性措施改进生命质量。有的生命质量量表测量的是生命质量的综合值，如良好适应状态指数(QWB，quality of well being index)，主要用于卫生经济学评价；还有一些生命质量量表仅仅测量生命质量的一个方面，如日常生活自理能力、疼痛等。
(3)通用型工具与特异型工具：通用型工具主要反映人们生命质量中共同的特性，测定对象是一般人群或不同疾病或状况的人群，用于描述一般人群的生命质量状况和不同人群的生命质量的差异。相反，特异型工具包含很多与人群特征或疾病密切相关的内容，测定对象是特殊人群或特定疾病患者，用于测量特定人群的生命质量状况。对于不同的评价对象应该选用不同类型的量表。
(4)量表的特性：信度、效度和反应度是评价量表质量的基本指标。信度是指测量结果反映出系统中偶然误差引起的变异程度。效度是指量表测定了它所要测定的特质或功能以及测定的程度。反应度是指量表测出生命质量在时间上变化的能力和程度。此外，量表特性的全面考评还包括对量表的可接受性、可操作性和测量的可行性进行分析比较。信度和效度等特性随着样本的不同而不同，人群发生变化，需要重新评价。
(5)内容的文化适应性：目前大部分的生命质量测定工具都产生并应用于英语或法语国家。将西方的量表应用于中国不失为一条捷径。但由于文化差异，不能将量表直接翻译过来就使用，而要进行适当的改造，使之成为适合中国文化背景的新的量表，并经过预试和性能测试后才能使用，即汉化。即便是本国自行开发的量表，如果应用于不同的亚文化人群，也要考虑文化适应性问题。
2．建立新的量表生命质量量表的制定方法是一个复杂的系统工程，包括从概念及操作化定义的确立、条目的形成及筛选、量表的考评及修订等一系列过程中涉及的各种方法。 (1)明确研究对象及目的：确定所测的人群，从而决定制定通用型量表还是特异型量表以及量表的使用目的。
(2)建立研究工作组：通常选取一定数量的与生命质量主题有关的人，如医学专家、医生、护士、病人和社区人群等组成议题小组和核心工作组负责量表的制定与考评。其中，议题小组的成员来源较广泛，主要负责条目的提出，核心小组一般由专业人员组成，负责具体
的研究工作。
(3)测定概念的定义及分解：由核心小组完成，给出所测概念的操作化定义及构成。如所测生命质量指什么，包含哪些领域和维度及其含义。
(4)提出量表条目形成条目池：由核心小组阐释概念的定义和结构，然后由议题小组成员分别独立地根据知识和经验等写出与所测概念相关的条目。将各人提出的条目收回并进行整理，包括归类、筛除和合并等，构成条目池。
(5)确定条目的形式及回答选项：多半采用线性和等级记分法。线性记分法，一般给出一定长度(通常0～10cm)的线段，并定出两端的选项，适用于一些反映心理感受和社会功能状态的条目。等级记分法，主要根据状态的强度赋予一定的分值，各回答选项原则上通过反应尺度分析来确定，适用于测量客观功能状态和行为。反应尺度分析通过对可作回答选项的各种程度副词进行定位，选出合适的措辞使选项间等距，从而方便条目的量分及统计分析。如果未做定位分析，各选项间不一定等距，应用时需再做各词的定位试验以便调整各选项的得分。
(6)条目分析及筛选：对条目池中的各条目进行考察及必要的预试验，并根据结果的统计分析来进行条目的选择和改良，制定出初始量表，包括考察条目的困难度、反应分析、辨别力、代表性和独立性等。如用主观评价法考察条目的重要性，逐步判别分析考察条目的辨别力，相关系数法考察条目的独立性，考察代表性可使用相关系数法、因子分析法和聚类分析法。
(7)量表的量分方法：一般生命质量测定量表条目均很多，若对每个条目直接进行分析，工作量很大而且不能揭示规律性，通常先进行适当的降维处理，把多个变量综合为少数几个主要的指标，即维度(小方面)、领域和总量表。常用两种综合方法。一是直接累加。将条目的得分按照构成层次的所属关系进行累加，从而得到各维度、各领域甚至总量表的得分。采用相加法量化的问卷，在设计时要特别注意问卷中每一个维度组成条目的数量，重要维度的条目数应该多些，以强调这一维度对整个问卷得分值的贡献。二是加权累加，每个条目给一个权重值，再进行加权累加。权重值的确定可以通过统计学方法如因子分析法和决策分析中的一些方法，如标准赌博法(SG，standard gamble)、时间权衡法(TTO，time trade off)来获得，也可采用管理学常用的德尔斐法(Delphi)等。加权累加虽然考虑了各条目的重要性，但很不容易实行，权重的确定方法也很难统一。实际工作中，直接累加法用得较多。上述计算所得的分值为初评分，有时需要计算转化分，以消除条目多少的影响，并且使得分在相同的范围内取值便于比较。
(8)预试与修改：初始量表可以在小样本调查对象中试用，考察量表内容是否与调查对象密切相关、描述是否清晰、理解有无困难、问题和答案的排列是否合适等问题，根据预试结果，修改初始量表。
(9)量表性能评价：量表是否适用于待测人群需要通过性能测试，主要的评价指标有信度、效度和反应度等。常用的信度评价方法有复测信度、复本信度、折半信度和内部一致性信度。常用的效度评价方法有内容效度、结构效度和准则效度。反应度评价一般采用与某种外部标准相比较的方法。比如，从专业知识上讲，某病在治疗前后各功能状态会发生较大变化。如果量表没有反映出这种变化，说明反应度不佳。 （二）生命质量研究的设计和实施
1．样本含量 从生命质量资料的特点和分析目的人手，生命质量测定样本含量估计可遵循以下原则和方法：
(1)测量目的：如果测评目的是反映普通人群的健康状况，样本含量应大一些，这样结果比较稳定。如果测评目的是分析临床治疗前后差异，样本含量可小一些，只要能显示差异就可以了。
(2)多变量分析的经验和方法：生命质量资料包含多个领域、维度和条目，是多终点资料，可借鉴一般多变量分析的样本含量估计的经验和方法。Kendall认为作为一个粗糙的工作准则，样本含量可取变量数的10倍。一般认为至少是变量数的5～10倍。必要时可用多变量多组比较的样本含量估计法计算，但需对生存质量的变异大小有所了解。如果样本获取比较困难，宜以维度、领域甚至总量表作为分析变量。
(3)分析因素：分层分析需使每层都有足够的样本含量。尤其是按多个因素组合分层时要使得各个组合(如城市男性、城市女性等)的样本含量达到要求。分层较多时，所需的总样本含量增加较快。因此，分析的因素也要精选。
2．生命质量测量的时间和次数 生命质量测量的时间和次数根据研究目的确定。测量次数应尽量减少，以避免出现过多的缺失数据。
3．研究对象的依从性 依从性指人们对所要求做的事情采取的响应性行为及其程度。这里指被测者按要求完成量表的程度。依从性如果太低，结果就会有偏倚。因此，依从性是测定中一个很重要的问题。量表简短有效、从患者角度出发设计测定过程以及亲友等相关人员的支持配合有助于提高依从性。
4．研究对象的代理者 所谓代理者是指代替患者进行生命质量测定的其他人，包括家庭成员、亲属、照料者、护士和医生等。在生命质量研究的发展过程中，由于生命质量没有完全界定为自我的主观评判，因而出现了大量的代理评价的量表和实践。从目前生命质量的发展趋势以及对其内涵的界定来看，生命质量是不能由代理者评价的。然而一些患者和特殊人群由于健康和文化原因不能自行评价其生命质量，此时代理者评价可为了解其生命质量提供一定的参考。
(三)生命质量资料的统计分析
1．生命质量资料的特点 生命质量资料是不可直接观察的主观资料，生命质量的分析不同于一般客观指标的分析，开始时需进行很多的过渡性预处理，如量化记分、逆向指标的正向化等。生命质量包括多个领域，每个领域又分为多个维度和条目，因此生命质量资料是一种多指标多终点的资料。
2．生命质量资料的评价目的根据生命质量资料的特点，其分析评价可概括为三大类：同一时点的横向分析、不同时点的纵向分析以及生命质量与客观指标的结合分析。横向分析用于比较某个时点不同特征组的生命质量。纵向分析可以比较同一组人群不同时点的生命质量，揭示生命质量在时间上的变化规律；也可以比较两组或多组人群的生命质量在时间上的变化规律是否相同。在生命质量作为结果变量之一的临床研究中，除了生命质量，还同时得到多项指标。因此将生命质量与一些客观指标结合分析，可以起到取长补短，综合衡量患者的健康状况的作用，尤其是与生存时间的结合分析具有重要意义。
3．生命质量分值的意义生命质量分值是一个没有单位的相对数字，它代表的意义要根据正常人群分值的分布状态来解释。不同量表测量结果以及同一量表不同维度的得分值不能直接进行比较。在对分析结果做解释时，除了统计学检验结果，还要综合考虑生命质量变化的临床意义、量表的信度和反应度。
第三节 生命质量的测量工具
HRQOL的测定多数采用量表评定的方法进行。目前已有数百种生命质量测定量表，各 种问卷的适用对象、范围和特点各异，但都是从HRQOL的基本概念和内容出发，提出问题、 构建问卷。有代表性的量表有Karnofsky机能状况量表(KPS，Karnofsky performance status)、诺丁汉健康量表(NHP，Nottingham health profile)、疾病影响量表(SIP，sickness impact profile)、 线性模拟自我评估量表(LASA，linear analogue self-assessment)、良好适应状态指数(QWB， quality of well being index)、癌症病人生活功能指数量表(FLIC，functional living index cancer
scale)、36条目简明健康量表(SF-36，the medical outcomes study 36-item short form health Sur vey)、世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL，the WHO Quality of life assessment instru ment)、欧洲生存质量测定量表(EQ-5D，Europol Five Dimension Questionnaire)、癌症治疗功能评价系统(FACT，Functional Assessment of Cancer Therapy)、癌症患者生命质量测定量表 EORTC QLQ系列等。HRQOL的研究已深入到临床医学的各学科，问卷的发展趋势也越来越专门化。Hollen PJ等根据问卷关注点的不同，将问卷分为以下四类(图6—2)： 图6—2问卷类型及其关注点
一、良好适应状态指数
生命质量评价中，死亡的生命质量为“0”，功能与感觉的良好状态为“1”，生命质量客观地反映为1~0频谱时点状态。据此，Kaplan RM于1976年提出良好适应状态指数(QWB，quality of well being index)。Kaplan研究发现：QWB与人群总的良好适应状态的自我评价水平至预期正相关，与年龄、慢性疾病患者人数、有健康问题主诉的人数、就诊人数及有不良功能症状的人数呈预期的负相关。Kaplan认为，QWB能概括各种功能或症状水平，对濒死状态或其它难以诊断的复杂疾病的人群健康状况，是一个比较理想的、从正向角度来评价健康状况的指标。QWB以指标定义清楚和权重合理而广为应用。 QWB评价量表包括两个部分(表6—2)：
第一部分是有关病人日常生活活动方面的内容，包括：移动(MOB，mobility)、生理活动(PAC，physiological activity capability)和社会活动(SAC，social activity capability)三个方面，每个方面下设3—5个等级描述。
第二部分包括21个症状及健康问题综合描述(CPX，complex)。这些症状和问题几乎包括了所有疾病可能出现的问题。
最后按公式综合所有评价指标，得出对生命质量的评价(w)。计算公式为： W=1+(CPX)+(MOB)+(PAC)+(SAC) 表6—2 QWB评价量表 A． 计算权重的健康要素
B． 症状／复合健康问题的权重系数 综合性描述 1．死亡 2．意识丧失，如卒中(中风)昏厥或昏迷 3．面部、躯体、手臂或腿部大面积烧伤 4．疼痛、流血、瘙痒、性器官排泄物——不包括正常的月经来潮 5．学习、记忆或思考困难 6．上肢、下肢缺失、畸形弯曲、瘫痪(不能移动)或骨折-包括带假肢或支撑架 7．疼痛、僵直、虚弱、麻木或胸部、腹部(包括疝气、脱肛)、两肋、颈部、背部、腰部或任何手、 足、上肢、下肢关节不舒服 8．大小便时疼痛、烧灼感、出血、瘙痒或其他困难 9．胃部不适、反胃、呕吐或大便失控、伴有或不伴有发热、寒颤、疼痛 10．疲劳、虚弱或体重下降 11．咳嗽、哮喘、气短、伴有或不伴有发热、寒颤、疼痛 12．阵发性的不安、压抑或尖叫 13.头痛、眩晕、耳鸣，阵发性地感到发热、神经过敏或颤抖 权重 -0.407 -0.407 -0.367 -0.349 -0.340 -0.333 -0.299 -0.292 -0.290 -0.259 -0.257 -0.257 -0.244 14．面部、躯干、四肢大面积的发疹和充血 15．讲话困难，如发音不清、口吃、嘶哑或不能讲话 16．单眼或双眼疼痛或不适(如充血和发痒)，矫正后的视物困难 17．与年龄和身高不相称的超重或面部、躯体、四肢的皮肤缺陷，如粉刺、疣、瘀伤或色素沉着 18．耳朵、牙齿、颌、喉、嘴唇、舌疼痛，脱牙和假牙一包括带固定器，鼻塞、流涕或听力障碍一包括带助听器 19．因健康原因而取药或治疗饮食 20．戴眼镜或用放大镜 21．呼吸烟雾或不清洁的空气 22．没有症状或健康问题 -0.240 -0.237 -0.230 -0.186 -0.170 -0.144 -0.101 -0.107 -0.000
二、疾病影响量表
疾病影响量表(SIP，sickness impact profile)是由Bergner M建立的一个包括12类问题136个条目的量表(表6—3)，其中有三类归为生理方面，四类归为心理方面，其余五类各自代表独立的内容。该量表主要用于测量在疾病和治疗影响下的行为改变和角色功能表现。它假定在任何疾病状态下，病人都会有相应的行为变化，可表现为生理性、心理性和社会性的。因此，行为的改变适宜于测定任何疾病患者的健康状态。
三、癌症病人生活功能指数量表
癌症病人生活功能指数量表(FLIC，functional living index cancer scale)，由加拿大学者Schipper H等建立，包括22个条目，用于癌症病人生命质量的自我测试，也可作为鉴定特异性功能障碍的筛选工具。量表从癌症病人在日常生活中可能面临的问题人手，比较全面地描述了病人的活动能力、执行角色功能的能力、社会交往能力、情绪状态、症状和主观感受 等。
表6—3疾病影响量表 分类 SR E W HM RP A M BCM 描述行为的指征 睡眠及休息 进食 工作 操持家务 娱乐和闲暇 走动 移动性 自我照顾和行动 选择条目 一天大部分时间我都坐着 我在白天睡觉或打盹 我完全不吃东西，营养靠胃管或静脉输入 我吃特殊的或不同的食物 我完全不工作 我常对我的同事表现出急躁 我现在不做我过去常做的任何家务 我现在不做家里的重活 我很少外出娱乐 我现在不做任何过去常做的体育活动和游戏 我走很短的距离常停下来休息 我完全走不动 我呆在一个房间内 我只在户外很短的时间 我自己不能洗澡 我身体活动很迟缓