成本核算体系表现出来的。医疗机构的卫生经济目标呈现多元化趋势，既要完成政府向大多数人提供基本医疗服务的目标，又要通过医院内部财务成本核算方式，追求利益最大化的目标，无形中增加了医疗费用的支出。且在医疗机构人事分配制度上，政府的行政指令性强，医疗机构缺乏独立自主的用人权。
4．卫生体制，药品生产流通体制因素的影响。医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，但是，由于我国卫生体制的不顺，非营利性医疗机构与营利性医疗区分不清，财政对非营利医疗机构投入不足，作为独立核算法人经济实体，医疗机构为支付人员、费用开支，谋求自身利益，采用费用转嫁方式，将医疗机构的成本开支以医疗费用形式强加患方身上，导致医疗费用恶性膨胀，费用支出逐年上涨，且我国卫生资源配臵一直采用条块模式，机构重叠，功能交叉，卫生资源的利用效率低。一方面，卫生资源配臵结构不合理，卫生资源更多流向大医疗机构，产生较高的医疗费用，而中小医疗机构资源配臵不足。另一方面，在卫生资源的配臵过程中缺乏对患方卫生服务需求的考虑，一味地扩大医疗机构的数量和规模，导致部分地区医疗服务的供给大于医疗服务的需求，医疗机构工作量不足，床位使用率低，设备闲臵，业务收入下降。医疗机构为维护自身利益，产生不良经营行为，从而导致医疗费用升高。
我国的药品生产流动体制，一直沿袭过去的一级、二级、三级、四级层层批发药品的流通格局，流通环节多、交易成本高，经过层层加码后进入医疗机构，医疗机构再加价开给患方，如此下来，药价明显偏高。再则，我国药品生产厂家“多、小、散、乱”的低水平重复建设，生产能力低下，产品质量不高，产品严重供大于求，造成医药市场的激烈竞争。药品生产厂家为求生存，采用不正当竞争手段，以“虚高定价”，加大折扣比例等方式推销，客观上搞乱了医药市场，加重了患方负担，增加了医疗机构的支出。
（三） 保方医疗费用支付机制
在基本医疗保险制度下，保方作为第三方付费，其费用支付的各项政策和措施，直接影响到基本医疗保险费用的支出。
1．针对患方的政策和措施。在政策上，一是设定统筹基金和个人帐户相结合的板块式结构。统筹基金管住院、门诊特定项目和门诊慢性病的医疗费用，个人帐户管一般门诊医疗费用。统筹基金和个人帐户分开管理、分别核算。统帐结合模式，既可发挥基本医疗保险基金的均衡负担、分散风险、互助共济的作用，又可以发挥个人医疗帐户的积累作用，增加个人节约医疗费用的意识和自我保障的能力。二是通过设立起付线、按比例分摊，建立 保患双方分担机制。起付线以下的医疗费用，由患方个人承担，起付线以上至最高支
付限额以下的医疗费用，制定合理的分摊比例，保方承担主要医疗费用，患方相应分摊一部分，可以提高他们的费用意识，减少过度利用医疗服务的行为，从而达到对医疗费用控制的目的。三是设定最高支付限额，一般在社平工资的4倍，超过最高支付限定的，不属于基本医疗保险支付范围。这样有利于控制费用支出，避免费用超支的风险。
在管理措施上，保方通过实行“两定”政策，要求患方到具备定点资格的医疗机构和零售药店就医、购药，从而实现规范患方就医的目标。其次，保方通过制定“三个目录”，即药品目录、诊疗项目、医疗服务服务设施，对患方就医行为进行制约，基本医疗保险只承担“三个目录”范围以内的项目和设施，超范围以外的，需患方个人承担，这样有利于控制患方无限增长的医疗需求，规范患方就医行为，以达到控制医疗费用过度增长的目的。
2．针对医方的政策和措施。保方在控制费用支出方面针对医方所制定的一系列政策中，最主要的还是支付方式的选择。
目前，医疗保险经办机构费用支付方式多种多样，如后付制的按服务项目付费方式和先付制的总额预付、按服务单元付费和按病种付费等方式。这些方式各有其利弊。
我市目前医保刚刚起步，各项管理措施尚未健全，管理水平也不高，因此，选择了操作、结算、审核和监督相对
简单的总量控制下的按服务单元结算的方式。但在这种结算方式下，由于医院每治疗一人次，医保经办机构与其结算的标准是相同的，容易导致医疗机构出于自身利益考虑，推诿超“单元标准”的重症病人，而只愿接收低于“单元标准”的轻微病人，使真正需要医治的患病人群得不到治疗。针对这种情况，我市医保经办机构制定了高费用补偿政策，每季度聘请专家对全市医疗机构中超“单元标准”的高费用病人进行审核评估，对其合理的医疗费用，在“单元标准”以外，给予必要的补偿。医保经办机构还通过与定点医疗机构和定点零售药店签订“两定”协议，明确双方的权利和义务，实行按月结算、预留10%，年终考核的办法，对医方提供医疗服务的行为进行制约。同时，也赋予患方一定的选择权，在医方提供超范围标准的服务时，患方有权选择接受治疗或不接受治疗，打破过去被动治疗局面，实行主动治疗，以避免医方引导需求，提供过度医疗服务，增加费用支出的风险。
3．针对医患双方的政策。医疗费用支出数额的大小，既取决于患方的需求，也取决于医方的供给能力，因此，医保政策有时并不能只简单地针对哪一方而制定。在我国目前生产力还不发达的历史时期内，按照财政和企业实际承受能力建立的基本医疗保险，所能筹集到的基本医疗保险基金非常有限，就更要采取一定的措施，控制基本医疗保险基金的过度消费。控制过度消费的最有效途径，就是制定药品、诊
疗和服务三个目录。通过三个目录，保方既可以抑制患方不必要的超高医疗需求，还能够在与有关考核指标相配合的基础上控制医方不规范的施治行为，从而达到控制医疗费用、满足患方基本医疗需求的目的。
以药品目录为例。基本医疗保险通过制定《基本医疗保险药品目录》，将药品分为三种类型：甲类药、乙类药和基本医疗保险不予支付的自费药，并严格按规定支付药品费用。事实证明，在与考核、监督检查和患者用药前的签字制度相结合后，药品目录确实发挥了规范基本医疗保险用药、合理控制药品费用的作用。下图列出了医保运行以来南京市各级医疗机构药品费用中自费药和甲、乙类药的构成情况:见表
通过上面这幅图可以看出，到目前为止，各等级医疗机构的药品费结构均在向更合理的方向发展，甲类药、乙类药已经占了很大的比重，药品目录发挥了应有的作用。
三、医保患三方影响费用支出实证分析
医保患三方影响基本医疗保险费用支出的因素具有多维性、复杂性、动态性的特征。多维性表现在影响费用结构的因素不是唯一的，存在许多不同的因素；复杂性表现在这些因素既受“供方”，即医院和医生医疗服务行为的影响，也受“需方”，即患者需求多层次、多样化的影响；动态性表现在这些因素不是静止的，而是随着政策和运作管理环境