肺 痈
【概说】 一. 概念
肺痈是指肺叶生疮，形成痈疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。属内痈之一。
这里明确指出：“痈”发生的部位在肺，那么它的这些症状也是围绕“肺”和“痈”的病变而表现出来的。但是，咯吐腥臭脓血浊痰为肺痈所特有症状。
首先谈一下中医对“痈”的认识。
凡肿疡表现为红肿高起，灼热疼痛，周围界限清楚，在未成脓之前无疮头而易消散。已成脓易破溃，溃后脓液稠粘，疮口易收敛者。都称为“痈”。
“痈”又有“外痈”和“内痈”之分。
外痈——多发于躯干、四肢等体表部位，如颈痈、腋痈、乳痈等。
内痈——多发于脏腑，如肺痈、肠痈、肝痈等。今天我们讨论的肺痈属于内痈。 《释名》痈，“痈也，气壅否结裹而溃也”《说文》：痈，“肿也“。尤在经《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。”
肺叶生疮：《医门法律·肺痿肺痈门》：“卫中之风，得荣中之热，留恋固结于肺叶之间，乃致血为凝滞，以渐结为痈脓。”
二. 沿革
（一） 汉·张仲景首创“肺痈”病名，用桔梗汤治疗。
张仲景所著《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇对本病论述甚为精要，认为病因是：“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出，风伤皮毛，热伤血脉??热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”，提示病起于风热伤肺，成痈化脓，发病机理在于热壅血瘀。临床表现，“咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”。未成脓时治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤；已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤。并提出：“始萌可救，脓成则死”的预后判断，强调早期诊治的重要性。
（二） 汉代以后，对肺痈的认识续有发展。
隋《诸病源候论·肺痈候》说：“肺痈者??寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓”，认为风寒伤肺化热亦可成痈，并强调正虚是本病的重要内因。
唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。
《外台秘要》列肺痈方凡九首，寓有清热解毒、活血消痈、泻肺排脓、益气托毒、补肺养阴诸法，其中如桔梗白散峻逐排脓，用之得当确有效验。
（三） 迄至明清，对本病的认识更趋深入、全面。
明《医学纲目·卷十九》有“肺痈者，由食啖辛热炙煿伤肺所致。”的记载，认为饮食不节为病因之一。 李木延《医学入门·卷五》载验痰之法，如“咳唾脓血腥臭，置之水中则沉”为肺痈，对诊断本病颇有帮助。
病机演变分阶段论治见于《外科正宗·肺痈论》，初起“宜解散风邪”，继则“降火抑阴”，而后“平肺排脓”，终用“补肺健脾，”对后世分期论治影响甚大。在预后顺逆的判断方面，论述亦精，认为凡“呼吸调匀者顺”、“形色鲜明，语声清朗者吉”、“饮食知味者顺”，而“已成咯吐脓痰，气味腥臭，黄痰如胶粘固，唇反终亡。咯吐再兼白血，气急多烦，指甲紫而带弯，终归冥路，手掌反如
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枯树，面艳颧红，咽痛，音如鸭声，鼻掀终死。” 《景岳全书》载如金解毒散，倡用“降火解毒”之剂，于热甚成痈时用之甚为合拍。《本草经疏·卷二·肺实》有治疗六忌、八宜，曰：“忌敛涩、补气、升、燥热、咸”，“宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒”，临床上应用可资为法。 清代医家，亦多有见地。《医门法律·肺痿肺痈门》认为肺痈由“五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺”，认识到他脏及肺的发病机理。治疗上主张以“清肺热，救肺气”为要著。《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证，乘初起时，极力攻之，庶可救疗。”《柳选四家医案·环溪草堂医案》论治本病：“初用疏瘀散邪泻热??继用通络托脓??再用排脓泻热解毒??终用清养补肺，”切合临床实际。
（四） 解放以后，中医药治疗肺痈取得了新经验，多数主张按病和演变分期论治，在有
效古方的基础上，加强清热解毒消痈之力，研求专方专药，使疗效有所提高。
三，讨论范围
本篇主要是讨论因热毒之邪蕴肺，而致血败肉腐形成痈疡的病变。
据其病理演变及临床表现，与西医学所称肺脓肿基本相同，他如化脓性肺炎、肺坏疽及支气
管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓性感染而表现肺痈证候者，亦可参考本篇辨证施治。
【病因病机】 一. 病因
（一） 感受风热
风热病邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或风寒袭肺，蕴结不解，郁而化热，肺受邪热薰灼所致，
如《类证治裁·肺痿肺痈》：“肺痈者，咽干吐脓，因风热克肺，蕴毒成痈”。《张氏医通·肺痈》：“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热。 西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素。
（二） 痰热素盛
因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结，蒸灼于肺，形成痈疡。
1.饮食不节 平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味，酿湿蒸痰化热，薰灼于肺。《医学纲
目·卷十九》即指出:“肺痈者，由食啖辛热炙煿,或酣饮热酒，燥热伤肺所致，治之宜早。”
2.原有宿痰 肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺，如《张氏医通·肺痈》
说：“或夹湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此”。《医门法律·肺痿肺痈门》明确指出：“肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺，肺受火热薰灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。”
西医学所称继发性、血源性肺脓肿多属此类因素。
风热
外因 邪热壅肺
风寒——郁而化热 嗜酒过度，过食辛辣厚味 内因 肺经痰热素盛
肺有宿痰（咳喘） （三）内外因的相互关系
内外合邪，如宿有痰热蕴肺，复加外邪侵袭，内外合邪，则更易引发本病，正如《医宗金鉴·外
科心法要诀·肺痈》所说：“此症系肺脏蕴热，复伤风邪，郁而成痈。”
正虚邪乘：如疲劳过度，肺卫薄弱，卫外不固，则外邪乘虚内侵；或内伏之痰热郁蒸致病，
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成痈化脓。如《寿世保元·肺痈》说：“盖因调理失宜，劳伤血气，风寒得以乘之，寒生热，风亦生热，壅积不散，遂成肺痈”。《辨证录·肺痈门》又说：“盖肺之所以生痈者，因肺火不散也，然肺火来因肺气虚也，肺虚而火留于肺，火盛而后结为痈。”
西医学认为，约有23～29.3％的肺脓肿患者无明显的诱因，可能在受寒、极度疲劳等因素影
响下，由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落，在深睡时吸入口中的污染分泌物所致。
二. 病机
（一）病位在肺，病理性质主要属实、属热（痰热、瘀血郁结，血败肉腐，或痈化为脓）
本病病位在肺，总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血郁结，蕴
酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的湿热证候，脓疡溃后，方见阴伤气耗之象。
成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则生热，血败肉腐而成脓。正如《灵枢·痈疽篇》
所说：“荣卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓”。《医门法律·肺痿肺痈门》亦谓：“肺痈属在有形之血”，《柳选四家医案·环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”
（二）病理演变过程有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等不同阶段 1、初期（表证期）
风热（寒）之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫不和之侯。与西医学所指炎症期，病灶部位发生炎性侵润、充血肿胀的病理变化相一致。
肺失清肃 发热恶寒，咳嗽胸痛（初期） 邪热壅肺 炼液成痰
肺受热灼 痰热血瘀壅肺（成痈期）
热壅血瘀
即《金匮要略》所说：“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，??热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。 2、成痈期
邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒侵淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成脓，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候，进入肺组织坏死形成脓肿阶段。
日久热毒及血
肺经痰热素盛――――――――――蒸薰于肺 ――――痰热血瘀壅肺。（成痈期） 复感外邪（风热） 3、溃脓期
痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄，排出大量腥臭脓痰或脓血痰。此期坏死组织液化，脓腔破溃，脓液通过气道排出。
日久
痰热血瘀壅阻于肺 肉腐血败 肺络损伤（溃脓期）.
4、恢复期
脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋于好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程，随着正气的逐渐恢复，病灶趋向愈合。此期坏死组织逐渐排净，脓腔消失，健全肺组织膨胀填补缺损。
（三）溃后迁延，可见邪恋正虚之候——脓毒不净，阴伤气耗
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溃后如脓毒不净，邪恋正虚，阴伤气耗，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为
慢性。此时脓疡部位仍然有炎症存在，脓腔周围纤维组织增生，腔壁增厚，难于愈合。 《张氏医通·肺痈》曾说：“肺痈溃后，脓疾渐稀，气息渐减，忽然臭痰复甚，此余邪未尽，内气复发，??但虽屡发，而势渐轻，可许收功，若屡发而痰秽转甚，脉形转疾者，终成不起也。”
肺痈病因病机示意图
外感风（寒）热
痰 阴伤气耗——恢复
内外合邪 肺－肺卫不和 壅热 血败肉腐
瘀 正虚邪恋——慢性
痰热（湿）素盛 初期 成痈 溃脓
（四）预后
1、本病预后与热毒的轻重、病人体质、诊治是否及时有效等因素有关。
凡能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情发展不致成痈；或在成痈期得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变证。多数患者经初期、成痈期 而进入溃脓期，此期为病情顺逆的转折点，其关键在于能否通畅排出。凡脓得畅泄，症状减轻者顺，脓臭异常，经久不净，症状加重者逆；若络损血溢、脓溃入胸等又可发生它变。 （1）顺证
溃后声音清朗，脓血稀释而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸肋少痛，身体不热，坐卧如常，
脉象缓增。如《外科正宗·肺痈论》说：“初起脉浮虚细，身体不热，咳嗽有痰，呼吸调匀者顺；已成脉浮微数，咳吐脓痰，形色鲜明，语声清朗者吉；溃后咯吐脓痰，间吐鲜血，时发时止，饮食知味者顺。”
（2）逆证
溃后音嘎无力，脓血如败卤，恶臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不
退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急为肺叶腐败之恶候，指示转归慢性肺痈，或肺坏疽。如《张氏医通·肺痈》即曾指出：“若喘鸣不休，唇反咳吐脓血，色如败卤，恶臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者不治”、“肺痈初起，脉不宜数大，溃后最忌短涩，脉缓滑面白者生，脉弦急面赤者死。”
（3）险证
A、溃后大量咯血，可出现血块阻塞气道，或气随血脱，汗出肢冷，脉微细数的危象。
B、脓溃后流入胸腔，形成“脓胸”恶候，高热持续，咳嗽困难，气促胸痛，面色晄白，脉细而数者，预后较差。
【诊查要点】 一. 诊断依据
（一）临床表现：发病多急，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。
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（二）验痰法：肺痈病人痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。 （三）验口味：肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。
（四）体征：可见舌下生细粒；迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿罗音。
二. 类证鉴别
（一）肺痈与咳嗽
内伤咳嗽中的痰热犯肺型，有咳嗽吐黄色稠痰或带血痰，也有胸痛、身热等症，但痰量不多，气味也不同，而且有长期咳嗽病史。若经治疗，上述症状加重，吐黄绿色稠痰等，可按肺痈来进行辨证施治。
（二）肺痈与风温
风温起病多急，以发热、咳嗽，烦渴或伴有气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但经正确及时治疗，一般邪在气分即解，多在一周内下降，病情向愈。如病经一周，身热不退或更甚，或退而复升咯吐浊痰，喉中腥味明显，应进一步考虑有肺痈之可能。 （三）肺痈与肺痿
肺痿、肺痈同属肺病，临床表现亦有相似之处，故在《金匮要略》中同列一篇加以讨论，但
二者一虚一实显然不同，兹比较区别如下：
肺痈 肺痿 成因 热壅血瘀，肺叶生疮 虚热内灼或肺气虚冷，肺叶萎弱不用 病程 短，发病急 长，发病缓 症状 形体多实，咳吐脓血、腥臭 形体多虚，咳唾涎沫，或见脓血而不腥臭 脉象 数实 数虚 病理属性 实热 虚热（寒） 另一方面，若肺痈久延不愈，痰热蕴结，薰灼阴津，肺枯叶焦，亦可由实转虚，由浅入深，肺痿，《外科正宗·肺痈论》即言：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑，咽痛，其候转为肺痿。 （四）肺痈与肺痨：
肺痨是一种具有传染性的慢性疾病，主要以咳嗽咯血、潮热盗汗及身体日渐消瘦为主证。 （五）肺痈与肺癌：
肺癌虽有咳嗽、咯血，但脓痰极少，纳差形体消瘦，且发病年龄往往在中年以上，通过拍片可以确诊。
三. 相关检查
（一）血常规：白细胞计数及中性粒细胞均显著增加。 （二）痰：涂片、培养。
（三）血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。
（四）胸部X片：可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面。
【辨证论治】 一、一般症状
本病发病多急，突然出现恶寒或寒战、高热、午后热甚，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经旬日左
右，咳痰增多，咯痰如脓，有腥臭味，或脓血相兼，甚则咯血量多，随着脓血的大量排出，身热下降，症状减轻，病情有所好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，出汗，形体消瘦者，则为转入慢性病程。
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