心血管及其相关疾病中国临床指南与专家共识汇编——高血压篇
必要时也可用其他组合，包括α受体阻滞剂、中枢作用药(如α2受体激动剂：可乐定)、咪哒唑啉受体调节剂、血管扩张剂组合。在许多病例中常需要联用3至4种药物。降压药组合是不同种类药物的组合，避免同种类降压药的组合。 3.4.4.2 联合用药方式
①采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；②采用固定配比复方，其优点是使用方便，有利于提高病人治疗依从性。 3.4.4.3 基层两种降压药联合治疗参考方案(表8)
3.4.4.4 初始小剂量单药或小剂量联合治疗的方案
大多数患者需要两种或两种以上降压药联合治疗血压才能达标。根据患者血压水平和危险程度，提出初始治疗用小剂量单药或小剂量两种药联合治疗的方案。建议血压水平<160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗；对血压水平≥160/100 mmHg，或高危患者初始用小剂量两种药联合治疗。治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或加用小剂量其他种类降压药。对部分轻中度高血压患者，视病情初始可用固定低剂量复方制剂。初始小剂量是指常规量的1/4至1/2，如氢氯噻嗪的常规量是25mg/d，小剂量是指6． 25及12．5 mg/d。高血压初始小剂量
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单药或小剂量两种药联合治疗选择流程见图3。 3.4.4.5我国常用固定复方制剂
我国常用的传统复方制剂有复方利血平(复方降压片)、复方利血平氨苯蝶啶片(降压0号)、珍菊降压片等，尽管我国的某些固定复方制剂组成成分的合理性有些争议，但其有明确的降压作用且价格低廉，仍可作为基层(尤其对经济欠发达的农村地区)降压药的一种选择。我国是脑卒中高发地区，预防脑卒中是治疗高血压的主要目标。降低高血压患者血压水平是预防脑卒中的根本。
使用固定复方制剂时，要掌握其组成成分的禁忌证和可能的不良反应。复方利血平片主要成分是利血平0.032 mg、氢氯噻嗪3.1mg、盐酸异丙嗪2.1 mg、硫酸双肼屈嗪4.12 mg。复方利血平氨苯蝶啶片主要成分是利血平0.1 mg、氨苯蝶啶12.5 mg、氢氯噻嗪12.5 mg、硫酸双肼屈嗪12.5 mg。珍菊降压片主要成分是可乐定0.03 mg、氢氯噻嗪5 mg。 3.4.5长期药物治疗应考虑患者的经济承受力
我国经济发展不平衡，降压药物的应用是长期甚至是终身的，医生要充分考虑到治疗的长期性和基层患者的经济承受能力。降压药选择的范围很宽，应根据病情、经济状况及患者意愿，选择适合的治疗药物。有降压疗效明确且价格低廉的国产降压药，如尼群地平、氢氯噻嗪、硝苯地平、复方利血平片、美托洛尔、卡托普利、依那普利等；低中价格的药品，如氨氯地平，非洛地平缓释片、贝那普利、拉西地平、硝苯地平缓释片、吲达帕胺、复方阿米洛利、复方利血平氨苯蝶啶片、替米沙坦、氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、比索洛尔等；也有中上价格的但临床研究证据多的钙拮抗剂、ACEI或ARB及固定复方制剂等。
3.4.6高血压的相关治疗(建议在上级医院取得治疗方案，并在上级医生指导下基层持续治疗与随访)
高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。在积极治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾患。尤对高血压伴高胆固醇血症、冠心病、脑血管病、糖尿病患者应进行相关治疗。 3.4.6.1 高血压的调脂治疗
对伴脂代谢异常者，在生活方式干预的基础上，可考虑适度调脂治疗。①高血压伴血总胆固醇水平持续升高(总胆固醇≥6．2 mmol/L)，考虑予以他汀类调脂治疗，治疗目标是总胆固醇<5．2
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mmol/L。②高血压伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周围血管病，血总胆固醇≥5．2 mmol/L，即开始他汀类调脂治疗，治疗目标总胆固醇<4．1 mmol/L。③高血压伴心肌梗死，缺血性心血管病+糖尿病的，血总胆固醇≥4．1 mmol/L，即开始他汀类调脂治疗，治疗目标总胆固醇<3．1 mmol/L。 使用他汀调脂治疗的患者，应注意肌肉疼痛等不良反应，必要时定期检测血清酶学[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸磷酸激酶(CK)]。请参考2007年版《中国成人血脂异常防治指南》。
3.4.6.2 高血压的抗血小板治疗
高血压伴缺血性心脑血管疾病(冠心病、缺血性卒中)、糖尿病患者，建议用75～100 mg/d阿司匹林治疗。高血压患者血压水平控制在安全范围(血压<160/100mmHg)后方可使用抗血小板治疗。并注意出血等不良反应。 3.4.6.3 高血压的降糖治疗
高血压伴2型糖尿病患者，建议加强生活方式的干预；严格控制血压，血压目标<130/80 mmHg。合理使用降糖药，血糖控制目标：空腹血糖一般目标为≤7．0mmol/L；糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%--7.5%。请参考2007年版《中国2型糖尿病防治指南》。 3.4.7降压药物的一般用法、维持与调整
长效降压药一般每早服用1次，中效降压药或短效降压药一般用2～3次/d，一天多次服用的药物宜全天均衡时间服用。对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或晚间谨慎加服药物；建议尽量选用长效降压药，服用方便，1次/d，有利于改善治疗依从性，有利于稳定控制血压。
血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随意调换药物。 血压控制不良或不稳定，但无不良反应者，一般原药加至靶剂量，或加另一种类药物。尽量使用长效降压药，以提高血压控制率。
出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量；如有明显不良反应的则应停用原药，换其他种类降压药。如治疗中出现痛风者，停用噻嗪类利尿剂；心率<50次/min者，停用β受体阻滞剂；不能耐受的干咳者，停用ACEI。如出现血压偏低者，可谨慎减少剂量，观察血压变化。如出现低血压或伴明显头晕者，可减量或暂停用药，并密切监测血压变化；待血压恢复后，用小剂量开始
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继续药物治疗。长期随访中不可随意中断治疗。长期血压不稳定，可造成靶器官损害。
对1～2级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期，可根据血压的情况适度调整药物治疗方案。
3.4.8 特殊人群高血压处理
特殊人群高血压包括：老年高血压；ISH；高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。如对>65岁的老年人或ISH应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标<150 mmHg；心力衰竭首选ACEI/ARB、利尿剂、β受体阻滞剂；糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压<130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要平稳控制血糖；脑血管病常用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB；慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压常用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；冠心病心绞痛常用β受体阻滞剂，或长效钙拮抗剂；心肌梗死后可用ACEI，或醛固酮拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。发现高血压急诊应立即呼叫急救电话120，及时转送上级医院诊治；有条件的单位可做简单的必要的急救后转诊。特殊人群高血压处理详见附件6。
3.4.9高血压社区防治参考方案
高血压治疗既要遵循一般原则，更要个体化治疗。基层高血压药物选用参考方案见表9。附件7提供的社区高血压防治参考方案仅供基层医生参考使用。
4．高血压的预防和教育
4.1 高血压的预防
面对公众，包括针对高血压危险因素开展健康教育、创建支持性环境、改变不良行为和生活习惯，防止高血压发生。面对易发生高血压的危险人群，实施高血压危险因素控制，以及高血压的早期发现、早期诊断、早期治疗。高血压是可以预防的，对血压130～139/85～89 mmHg、超重/肥胖、长期高盐饮食、过量饮酒者进行重点干预，积极控制相关危险因素，预防高血压的发生。
面对高血压患者，包括定期随访和测量血压。积极治疗高血压(药物治疗与非药物治疗并举)，
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努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。
4.2 社区健康教育 4.2.1 社区健康教育目的
广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区居民生活质量，提高健康水平。 4.2.2社区健康教育方法及内容
利用各种渠道(如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等)，宣传普及健康知识，提高社区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识；
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