心血管及其相关疾病中国临床指南与专家共识汇编——高血压篇
根据不同场所(居民社区、机关、企事业单位、学校等)人群的特点，开展健康教育活动；开展调查，对社区的不同人群，提供相应的健康教育内容(附件8)和行为指导。 4.2.3 高血压易患人群的健康指导与干预 4.2.3.1 高血压易患人群
血压高值[收缩压130～139 mmHg和(或)舒张压85～89 mmHg]；超重(BMI 24～27．9 kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)，和(或)腹型肥胖：腰围男≥90cm(2．7尺)，女≥85 cm(2．5尺)；高血压家族史(一、二级亲属)；长期过量饮酒[饮白酒≥100 mL/d；(2两/d)]年龄≥55岁；长期膳食高盐。
4.2.3.2 高血压易患人群健康指导与干预方式及内容
通过社区宣传相关危险因素，提高高血压易患人群识别自身危险因素的能力；提高对高血压及危险因素的认知，改变不良行为和生活习惯；提高对定期监测血压重要性的认识，建议每6月至少测量血压1次；积极干预相关危险因素(见高血压非药物疗法)；利用社区卫生服务机构对高血压易患个体进行教育，给予个体化的生活行为指导。 4.2.4对高血压患者的教育
教育患者正确认识高血压的危害，规范治疗以预防心脑血管病的发生；教育患者要坚持非药物疗法，改变不良生活方式；教育患者要坚持规范化药物治疗；降压治疗要达标；教育患者要定期在家或到诊室测量血压。
5．高血压的管理
5.1高血压分级管理内容
基层医师对辖区内高血压患者进行临床评估，根据危险分层纳入不同的管理级别。将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。根据不同级别，定期进行随访和监测，随访主要指标是血压，基本目标是血压达标。根据血压水平和心血管危险控制情况调整治疗措施。根据需要来确定实验室辅助检测的频率：如心肌缺血、血脂异常、糖尿病或肾病者，可根据病情增加相应指标检测次数；患者使用噻嗪类利尿剂应检查血钾；使用ACEI或ARB应检查血钾、肌酐等；必要时检测肝功能。分级管理可有效的利用现有资源，重点管理高危病人，提高血压控制率，降低心脑血管病发生和死亡风险。
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随访记录及汇总见附件9、10。社区高血压评估随访流程图见附件11。分级管理内容见表10。
5.2 管理级别的确定与调整 5.2.1 首次评估与确定管理级别
患者因高血压首次在社区卫生服务机构就诊时，根据血压高低、危险因素、靶器官损害、伴临床疾患及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理。对定级有困难的患者，应请专科医生会诊，协助确定其管理级别。
5.2.2年度评估与管理级别的调整
社区对管理的患者进行年度评估、汇总。社区卫生服务机构医师(全科医师、责任医师)应每年对分级管理的患者进行年度评估。根据随访记录情况(全年血压记录、
危险因素变化)确定新的管理级别。在社区卫生服务机构管理的高血压患者，出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。一般情况下，伴心脑肾疾病，糖尿病者而归为高危的，管理级别长期不变；伴有靶器官损害而分级管理者，一般不作变动；对仅根据血压水平和(或)1～2个可改变的危险因素而分为中危或少数高危的分级管理者，在管理1年后视实际情况而调整管理级别；对血压长期(连续6月)控制好的，可谨慎降低管理级别；对新发生心脑血管病或肾病及糖尿病者，及时升高管理级别。
5.3 高血压患者自我管理
提倡高血压患者自我管理，在专业人员的指导下，可以社区居委会为单位组织或患者自发组织管理小组，学习健康知识和防治知识，交流经验，提高高血压的管理效果。
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5.4高血压信息化管理
利用电脑网络(如互联网)开展高血压信息化管理是做好社区慢性病防治工作的必要条件；在居民健康档案的基础上建立规范化高血压病历档案，利用计算机进行高血压患者的随访数据管理、工作量统计及考核指标的提取。有关数据及时上网输入，有利于促进规范化管理；有利于基层医生方便操作(如危险分层由计算机程序操作)；有利于提高血压规范管理率；有利
于社区、管理部门及专家随时了解工作进度和质量。建议各地因地制宜，积极创造条件，尽早实现包括高血压在内的慢性病信息化管理。
6．社区高血压患者的双向转诊
6.1双向转诊原则
确保患者的安全和有效治疗；减轻患者经济负担；最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。 6.2 双向转诊的条件与内容 6.2.1社区初诊高血压转出条件
合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者；因诊断需要到上级医院进一步检查。
6.2.2社区随诊高血压转出条件
按治疗方案用药2～3月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严重临床疾患；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。 6.2.3上级医院转回社区条件
高血压的诊断已明确；治疗方案已确定；血压及伴随临床情况己控制稳定。
7．基层高血压防治工作考核评估
7.1 考核评估的实施
主要由卫生行政主管部门组织开展年度考核评估；按照分级管理要求，对高血压病人与群体进行相关指标的考核评估；考核评估可分层次进行：省市级/区县级/城镇社区医疗卫生服务中心
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(乡镇卫生院)/城镇社区医疗卫生服务站(村卫生室)/责任医师均可在相应范围进行考核评估。 7.2 考核评估指标
考核评估指标众多，本指南提出3个基本考核指标。各地可以根据自身工作需要增加考核指标，建议将高血压防治“三率”水平纳入社区高血压防治考核评价指标体系。考核评估工作至少每年进行1次。 7.2.1 基本指标 7.2.1.1 管理率
指基层社区卫生服务机构管理的高血压患者人数占辖区高血压患病总人数的比例。计算公式：
管理率=已管理高血压人数/辖区高血压患病总人数×100%。
辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率(通过当地居民普查、抽样调查获得或是选用本省(全国)近期高血压患病率指标)。 7.2.1.2 规范管理率
指实施分级规范管理的高血压患者(进行药物及非药物治疗并定期随访的患者)人数占年度登记管理的高血压患者人数的比例。1年中坚持治疗并完成规范要求的随访次数达70%以上的，即视为规范管理。计算公式：
规范管理率=规范管理高血压患者人数/年度管理高血压患者人数×100%。 7.2.1.3 管理人群血压控制率
指接受管理的高血压患者中血压达标的人数占管理高血压患者人数的比例。计算公式： 管理人群血压控制率=血压达标人数/管理的高血压人数×100%。
高血压的血压控制率是指收缩压<140和舒张压<90 mmHg，即收缩压和舒张压同时达标。血压达标可分为时点达标和时期达标两种评估方法：时点达标：指高血压患者最近一次血压控制在140/90 mmHg以下；时期达标：指选定时期(一般选用1年)不同时段测量的血压值，同一病人70%以上血压值控制在140/90 mm Hg以下。 7.2.2 人群高血压防治“三率”指标 7.2.2.1 高血压知晓率
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指社区辖区居民诊断为高血压的患者中知晓自己患高血压者的比率。
计算公式：高血压知晓率=知道自己患高血压的人数/被诊断的患高血压的总人数×100%。 7.2.2.2 高血压治疗率
指高血压患者中近二周在服药的人数占整个辖区高血压患者总人数的比例。计算公式： 高血压治疗率=近两周在服用高血压药物的人数/被调查者中患高血压的总人数×100%。 7.2.2.3 高血压控制率
指血压控制达标的高血压患者人数占整个辖区高血压患者总人数的比例。
计算公式：高血压控制率=血压已经达标的人数/被调查者中患高血压的总人数×100%。 范例：某社区医疗卫生服务中心辖区内共有成年居民1万人，全面普查体检查出高血压(包括正在服用抗高血压药物者)2000例，其中1000人在检查时知道自己患高血压，500人在两周内正在服用抗高血压药物治疗，高血压患者检查时测量血压在140/90 mmHg以下者有400人。计算该社区人群高血压知晓率为50%(1000/2000)；高血压服药率25%(500/2000)；高血压控制率20%(400/2000)。该社区全部高血压患者中600人已经接受高血压管理，管理人群中全年坚持治疗并完成规定随访次数70%以上的有400人，管理高血压患者中300人血压达标(<140/90 mmHg)。那么计算得出该社区高血压管理率为30%(600/2000)，规范管理率67%(400/600)，管理人群血压控制率50%(300/600)。
8 ．附件
8.1 附件1：高血压基本概念 8.1.1高血压的定义
高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病，是全球人类最常见的慢性病，是心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素。经非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，可考虑诊断为高血压。
初诊高血压应鉴别继发性高血压，由某些疾病引起的血压增高称为继发性高血压，约占高血压的5%～10%，如原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压等，通过手术等治疗可痊愈。原因不明的高血压称为原发性高血压，大都需要终身治疗。
白大衣高血压是指患者到医疗机构测量血压高于140/90 mmHg，但动态血压24 h平均值
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