个病种最少扣0.5分）。 3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（ 13 分） 3.4.1医院至少2个以上科室实施常见病及优势病种中医临床路径，并制定实施方案。 3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。 查阅2个科室的相关资料（每个科室1个病种）。 现场访谈2名中医类别执业医师（抽查2个科室，每个科室1人）。 3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。 3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。 3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（12分） 3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。 抽查近1年20张门诊饮片处方。 查阅相关资料，抽查5份手术病历。 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分 未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣 2 分。 未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣 2.5 分，掌握不全面， 5 酌情扣分（每人最少扣1分）。 无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。 抽查近1年10份归档病历。 四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。 5 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 5 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 5 中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5 分。 处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.3分。 正确，每份病历扣0.5分。 3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。 抽查近1年20张中成药处方。 无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。 3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。 剂量、用法错误，每张处方扣0.2分。 4 4 5 5 4 4 4 4 书写符合相关规定。（25分） 3.5.3病程记录体现理法方药一致性。 抽查近1年10份归档病历。 使用中成药无记录、未辨证或辨证不 6
3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、现场考核3名中医类别执业医多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分） 师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。 3.8按有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备。（10分） 查阅设备清单，并抽查3种设每个科室抽1种）。 3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（ 20分） ★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。 3.9.1开展中医医疗技术项目≥40种。 查阅本年度中医医疗技术项目清单。 查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。 3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。 3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（ 12 分）
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科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。 中医诊疗设备配臵未达8类，每少一10 扣1分；设备未使用，每种扣2分。 每少1项，扣1分。 每低于标准1个百分点，扣0.5分。 6 10 9 备使用情况（分属于3个科室，类，扣1分；未达20种，每少一种，实地考查，并抽查2个病区。 病区未设立中医综合治疗室，扣2分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。 查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。 无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣2分）。 每低于标准1个百分点，每个指标扣 1分。 每低于标准1个百分点，扣0.5分。 7 3 4 3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。 ★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。 3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。 查阅上年度的统计资料，并抽查核实。 2 二、医院服务（17分） 评审指标 1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（9分） 1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。 1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准. 1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。 1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。 1.2.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。 1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。 （3分） 1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。 1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，查阅相关资料，并实地考及时救治急危重症患者。 查。 未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。
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评审方法 查阅相关资料，并实地考查。 评审细则 诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。 分值 2 查阅相关资料，并实地考查。 无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，扣1分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，每项扣0.5分 。 2 未制定双向转诊制度、工作流程，不得分；执行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2 实地考查。 查阅相关资料。 秩序混乱，每处扣0.5分。 未呈下降趋势，扣1分。 首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分； 2 1 1 1 1.2.2.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（3分） 1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。 1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。 1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。 1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分） 1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（0.5分）
查阅相关资料，并实地考查。 无相关制度，不得分；需急诊会诊患者在30分钟内获得（内科、外科、骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊的比例未达到95%以上，扣0.5分。 1 查阅相关资料，并实地考查。 查阅相关资料。 未公开医疗价格收费标准，扣0.5分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.5分。 无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。 1 1 查阅相关资料，并实地考查。 未实行“首诉负责制”，扣0.5分；无专门部门，扣0.5分；未公布投诉地点及方式，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣0.3分。 1 实地考查。 查阅相关资料，并实地考查。 不能提供相关服务，每项扣0.5分。 无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。 1.5 0.5 9
三、应急管理（9分） 评审指标 条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（2分） 评审方法 评审细则 无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分；发生传染病漏报，扣0.5分；发生管理原因导致传染病播散，扣0.5分。 1.3.2遵守国家法律、法规，1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分） 1 挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。 查阅相关资料。 应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。 2 分值 1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急查阅相关资料。 10