评价指标 3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。（7分） 评价方法 并实地考查。 评分细则 分；无指定部门，扣2分；管理资料不完整，扣1分；无统一流程，扣1分。 3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（3分） 查阅相关资料。 无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，一类技术未经医院审核、二类医疗技术未经上级部门审核和卫生部门批准不得分；未落实分级分类管理，扣2分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.3分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.3分。 3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（5分）
四、其他科室质量管理（85分）
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分值 查阅评审前3年相关资料，发现违法、违规开展医疗技术，不得7 3 3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处臵预案。 3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。 查阅相关资料。 无预警机制和处臵预案，不得分。 2 无制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技术档案资料不完整，扣1分。 3 （一）手术治疗管理（20分） 评价指标 3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授查阅相关资料，并抽查2权管理。手术医师对授权知晓率100%。（2分） 名医师 评价方法 评分细则 无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。 3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（5分） 3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。 查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。 无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。 3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 查阅相关资料。 无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。 3.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（5分） 3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。 3.4.1.3.2有急诊手术管理的查阅相关资料。 无相关制度与流程，不得2 查阅相关资料，并抽查近无报告审批制度及手术目批，每份扣0.5分。 3 1年3份重大手术病历。 录，不得分；应审批而未审1 2 2 2 分值 17
相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。 3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管查阅相关资料，并抽查近理制度，预防使用抗菌药物规范。（3分） 1年3份手术病历（不同科室）。 3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（5分） 3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。
（二）麻醉治疗管理（15分） 评价指标
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分；未建立绿色通道，扣0.5分。 无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。 3 3 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。 无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。 2 评价方法 评分细则 分值 3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，（4分） 3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。 3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。 查阅相关资料。 无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣1分。 人员配备不能满足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。 2 2 3.4.2.2实行患者麻醉前病方案，风险评估结果记录在病历中。 （4分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。 医师资质不符合要求，每份扣1分。 情评估制度，制订治疗计划、前讨论制度。 2 2 无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。 2 3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的抽查近1年3份手术病历（不选择）。（2分） 同科室）。 3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 查阅相关资料。 抽查近1年3份病历（不同科室）。 查阅相关资料，并抽查近1无相关规范，不得分。 未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.5分。 无相关规范与规程，不得分；未进行1 2 2 的全过程记录于病历、3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在麻醉单中。（5分） 病历、麻醉单上得到充分体现。 3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。
五、病历（案）质量管理（20分） 评价指标 年3份病历（不同科室）。 评定，每份扣0.5分。 评价方法 评分细则 分值 19
3.5.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、查阅本年度人事档案及相关资《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（4分） 3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（5分） 3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。 3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。 3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。 3.5.3建立病历书写质量的评估机3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员95%，病历书写考核合格率≥95%；无丙级病历。 3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。 3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。 3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。 查阅评审前3年相关资料。 查阅本年度人事档案及相关资料。 查阅近1年相关资料。 查阅评审前3年相关资料。 查阅评审前3年相关资料。 实地考查。 料，并实地考查。 未设臵病案科/室，不得分；无从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室，不得分；未配备相应的设施、设备，扣2分。 未保存门、急诊患者基本信息，扣0.5分；急诊留观患者未建立病历，扣0.5分。 无姓名索引系统，扣1.5分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣0.5分。 2.5 1 4 3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5分；无未归档病历追踪记录，扣0.5分。 有丙级病历，不得分；各项指标，每低于标准5个百分点，扣0.5分。 2.5 1.5 制，定期提供质量评估报告。（7分） 工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥无制度，不得分；无检查记录，扣0.5分。 无病历质量控制与评价组织或无符合要求的质控医师，不得分。 未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，不得分。 1.5 1 2 20