1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分） 1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。 1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。 1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分） 查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。 无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关职责，每人扣0.3分。 1 查阅相关资料。 无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分。 无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。 无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。 1 0.5 0.5 查阅相关资料。 无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。 1 1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分） 1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。 查阅相关资料，并访谈3名医务人员。 无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。 未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。 0.5 1.5 11
四、临床医学教育及科研（7分） 评审指标 1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（2分） 评审方法 查阅相关资料，并实地考查。 评审细则 未承担培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，扣1分；无相关制度扣0.5分；无具体措施扣0.5分。； 1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。（2分） 查阅相关资料。 未承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务或未承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务，扣1分；无专（兼）职人员负责教学管理工作，扣1分。 1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（1分） 1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。（2分） 查阅相关资料。 查阅相关资料。 无制度保障卫生技术人员的继续医学教育工作，不得分。 无制度和办法，扣1分，未开展调查研究，扣0.5分；无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣0.5分。 2 1 2 2 分值
第二章 患者安全（30分）
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评价指标 2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分） 评价方法 评分细则 未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。 无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。 4 3 分值 2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、查阅相关资料，随机抽查新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 ★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术查阅相关资料，并抽查两无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。 未使用“腕带”，每人扣1分。 1 3 室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）组转科交接登记制度落实的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 情况。 2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。 抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。 2.2确立手术安全核查制度，★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分） 2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
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评审前1年至少两个科室归档病历5份。 查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。 查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。 查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。 未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。 未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。 3 3 度与工作流程。 2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处臵并记录。 2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。 无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3 抽查5项“危急值”处理“危急值”处理记录不符合要求，每记录，并现场追踪考查。 项扣0.5分。 3 查阅评审前3年相关资料，无制度和工作流程，不得分；不熟悉现场访谈2名医师。 查阅相关资料。 查阅相关资料，现场访谈2名护士。 相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。 无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2 2 2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。 2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 3
第三章 医疗质量（170分）
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一、医疗质量管理组织与制度（10分） 评价指标 3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3分） 评价方法 评分细则 分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。 3.1.2合理设臵医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，查阅评审前3年相关资料。 无医院质量与安全管理委员会，不得记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（3分） 分，各质量管理相关小组（医疗质量、药事管理与药物治疗学、医院感染、病案、输血、护理质量）每少1个，扣0.3分；质量与安全管理相关组织未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.3分。 3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分）
二、医疗技术管理（15分）
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分值 查阅评审前3年相关资料。 未建立医院质量管理责任体系，不得3 3 查阅评审前3年相关资料。 无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣1分；考核评价记录不详实，扣1分。 4