事故。德令哈工务段全部责任。
（3）管理上存在的缺陷
管理缺陷是所有事故的普遍原因，管理失误往往是多重失误造成的。凡发生事故都能在管理方面找出问题。
一是规章制度完善与健全。规章制度是抓安全生产的纲，纲举则目张。通过织好规章制度这张网，才能保证把事故关在安全的笼子里。
二是决策的正确与否。安全生产管理是企业管理的重要组成部分，管理不善是企业失败的主要原因，一个企业的成败“七分在管理，三分在技术”。所以决策的正确与否关系到企业的兴衰成败。
三是管理的科学性。一方面是用科学的方法抓安全生产；另一方面是利用先进的科学技术为安全生产服务；三是按照科学的方法开展安全技术研究，主要是针对生产过程中发生的事故开展研究、针对生产过程中出现的危险现象开展研究、针对生产过程中潜在的危险现象开展研究、结合新技术发展提出的新问题开展研究。
案例：
（一）事故概况
4月5日2时12分，由乌鲁木齐南开往成都的K451次客运列车以53km/h速度运行至宝成线青石崖站至秦岭站间K42+456处，前补机车撞上线路右侧堑顶下泄涌上线路的泥石流，第1、2、3轴轮对脱轨，中断行车5小时50分，无人员伤亡。构成铁路交通一般A类事故。
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（二）事故原因
经现场勘查，事故地段线路右侧山沟的出口处建有原武警部队看守秦岭隧道的营房院落，院落北、西、南方向建有围墙，东面只有0.12-0.14米高的挡水台，挡水台以东即为宝成线秦岭隧道南出口堑坡。西安局在为武警部队建设营房院落时，将自然排水沟进行了改造，埋设了暗涵进行泄洪，在营房院内修建了沉淀池，沉淀池出水口设置为断面积0.98平方米的矩形，设在围墙上的进水口为断面积1.94平方米的拱形，进水口大出水口小，在沉淀池形成了排水瓶颈。4月4日夜间秦岭山区突发暴雨，持续长达3小时，山洪暴发，洪水沿12.8%的自然沟槽流入原部队营房院内沉淀池，由于沉淀池出水口断面狭窄，排洪不畅，洪水迅速从沉淀池涌出，流入营房院内，翻过靠近线路侧堑顶挡水台，将右侧堑坡冲垮，冲毁堑坡下部脚墙，泥石流涌上线路，被K451次机车撞上，是导致事故的直接原因。
（三）事故性质及责任追究
根据《铁路交通事故调查处理规则》第十二条规定，构成铁路交通一般A类事故。此次事故由水害造成，但鉴于西安局在对武警营房改造过程中，没有对建筑阻水情况进行认真计算设计，排水通道严重阻水；在历次防洪隐患排查中没有及时发现线路周边环境存在的防洪隐患；雨中巡查安排不合理，造成水害险情没有及时被发现；机车乘务员瞭望不彻底、处置不果断。追究西安局重要责任。
铁路总公司依据《铁路运输企业领导人员铁路交通事故
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和生产安全事故责任追究办法》，下发铁总人〔2015〕151文件，给予西安局分管工务副局长张平福行政警告处分。
（四）事故暴露出的问题及教训
1.没有认真吸取去年“11.24”较大事故教训，全年防洪的理念树立不牢。2014年11月24日，西安局襄渝线突遇山体崩塌，被货运列车撞上，造成列车脱轨、2名司机死亡的较大事故。作为典型的山区铁路，外部安全环境隐患、危险大量存在，自然灾害多发，随着近年来极端天气增多，水害的发生陆续出现一些新的变化和特点。但是，西安局没有深刻吸取事故教训，没有贯彻全年防洪的理念，一些干部职工特别是领导干部在思想深处仍简单认为防洪就是进入汛期以后，盲目认为春季不会发生大的问题，在思想上没有引起高度重视，“全年、全员、全方位”的防洪理念亟待加强。
2.安全平稳形势下执行力出现衰减。一是对进一步加强安全平稳形势下的安全工作思考不够。西安局没有充分结合本局安全风险管理和现场作业实际，对安全相对平稳形势下的潜在风险进行全面研判分析，尤其未对非汛期情况下低概率、高风险的“冷门”问题进行针对性分析，缺乏研究治理和防范这些问题的刚性措施。二是贯彻上级安排部署态度不坚决。西安局一些单位对贯彻上级有关防洪安全强化措施有畏难情绪，表现出对上级安排部署不及时，安排部署传达走样，内容不全，出现了层层衰减、层层弱化，甚至低于上级要求的现象。三是落实安全隐患排查不彻底。西安局工务部门在强化雨情监测预警，对路基排水系统、浅基桥梁和崩塌
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落石地段重点监测和各类防洪设施整修和补强，确保度汛安全方面问题排查不彻底。四是防洪安全准备不足。西安局部分单位防洪工作处于主汛期尚未到来有些降雨不会造成大问题的状态，管理层在认识、判断、决策、措施、落实等方面没有完全进入防洪状态，造成今年防洪风险研判不足，主观上盲目乐观，在措施上按部就班，在行动上不够坚决，非正常状态下的防洪准备严重不足。
3.全员全方位防洪理念落实不力。一是对铁路沿线附近危及行车安全的水库或水源排查重视程度不够。西安局对造成“4.5”事故的排洪涵渠入口沉淀池阻碍泄洪，在极端天气情况下出现洪水排流遇阻，改变径路流向铁路，造成水害隐患没有检查发现和整治。二是对自然规律认识不足。西安局主观上认为该处挡护设备表面状态良好，历史上也未发生任何病害，自2010年以来未将该处列入防洪地点。武警看守撤销后，对营房院内排水管涵和蓄水池等泄洪能力不足等安全风险研判不清，对安全防范能力降低的情况不掌握，采取补强防控监护措施不及时，致使安全风险升级。三是与地方气象部门主动联系不够，不能及时掌握区域性的降雨情况，对山区小气候形成的强降雨把握不准，对区域性降雨可能导致水害发生认识不足，对宝成线地质发展变化规律掌握不准，没有及时主动组织深度排查和判识，存在等待铁路局评估的“等、靠、要”思想。
4.防洪安全风险防范措施落实不到位。一是汛期巡查制度落实存在漏洞。西安局部分单位雨中巡守安排不当、行动
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迟缓，巡守工作安排存在疏漏，没有做到先重点、后一般，对一些重要泄洪、危石处所没有优先安排雨中巡查，未动态安排人员对重点防洪地点进行检查。二是雨量监测设备设置风险未充分考虑。西安局既有的雨量观测系统只设在站区，对山区小气候造成的局部强降雨信息不能够及时掌握，未能监测到此次区间发生长达三个小时的强降雨过程，未能及时启动暴风雨天气行车安全措施，丧失了防止事故的机会。三是对山区水害风险防控措施落实不到位。西安局山区铁路线路占到60%，对山区设备陈旧老化、地形复杂、抗洪能力不足、水害隐患多发缺乏有效的整治手段，目前全局仍然存在防洪重点处所1905处，其中一级14处、二级610处、三级1281处。
5.深化安全管理规范化存在差距。一是干部安全职责落实不到位。西安局部分单位没有针对近期集中降雨的特点，紧密结合安全风险动态变化，对有关干部的防洪安全工作要求进行细化和量化，造成干部安全履职不到位。二是客车添乘制度执行不好。在各单位降雨预警要求中，降雨期间对添乘客车没有引起高度重视，从路局到站段，对雨中添乘要求均泛泛而谈，也没有具体量化要求。三是防洪结合部安全管理衔接不紧密。目前西安局管内还未进入主汛期，宝成线各单位还未进行站段层面的防洪演练，在防洪安全管理中还存在缺乏统一指挥、各自为战、命令不畅等现象，一些单位在全员防洪、落实“五位一体”巡查制度上还有差距。
6.现场应急处置能力不强。一是救援列车出动迟缓。事
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