一、调查诊断材料及说明 (一) 受种方提供的材料及说明 (二) 接种方提供的材料及说明 (三) 生产企业方提供的材料及说明 (四) 其他材料及说明
二、接种实施和发病诊治经过 (一) 接种实施经过 (二) 发病诊治经过 三、调查诊断过程说明 (一) 调查取证的经过和人员
(二) 调查诊断专家的确定经过及学科专业构成与人数 (三) 调查诊断会简要经过 (四) 其他有必要说明的情况
四、疾病诊断及发生原因的判断与依据 (一) 疾病诊断的判断与依据 (二) 发生原因的判断与依据 五、调查诊断结论
受种者接种 疫苗后所患疾病的临床诊断为 , (选择1)属于预防接种异常反应，预防接种异常反应的临床损害程度分级为 。(选择2)不属于预防接种异常反应，属于偶合症。(选择3)不属于预防接种异常反应，属于心因性反应。
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提示：如果当事人(受种方、接种单位或生产企业)对上述预防接种异常反应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。
××预防接种异常反应调查诊断专家组
年 月 日
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预防接种异常反应调查诊断结论书
(一式三份，申请调查诊断双方、调查诊断专家组各留一份) 一、一般情况
姓名： 性别： 年(月)龄：
居民身份证号： 家庭住址：
监护人姓名： (父) (母) (其它 ) 监护人居民身份证号： 联系电话：
二、接种情况：
生产单位： 批号：
进货渠道： 供货单位资质：有／无 接种单位名称：
接种单位资质：有／无 接种人员资质：有／无 接种日期： 出现异常反应症状： 接种部位： 接种方式： 是否为群体接种：是 (否) 其它人员出现类似情况：
接种疫苗品名： 疫苗种类：第一类／第二类
三、调查情况
四、诊断组分析意见
五、结论：
六、处理意见：
提示：如果当事人(受种方、接种单位或生产企业)对上述预防接种异常反应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。
xx预防接种异常反应调查诊断专家组(盖章)
年 月 日
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附件2
受理编号：
县（区、市）卫生计生局：
陕西省预防接种异常反应补偿申请书
年 月 日， （受种者）在 （接种单位）接种 疫苗出现疑似预防接种异常反应。 年 月 日， 预防接种异常反应调查诊断专家组调查诊断为预防接种异常反应或（ 年 月 日， 市（省）医学会鉴定为预防接种异常反应)。 市（省）医学会致残等级鉴定为 级 等。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》和《陕西省预防接种异常反应补偿办法》规定，现向你局申请预防接种异常反应一次性补偿。
受种者姓名 居民身份证/出生证/户口本 家庭详细住址 联系电话 申请人姓名 居民身份证号 联系电话 固定电话 固定电话 性 别 性别 手机 与受种者关系 手机 出生日期 年 月 日 □1受种者身份证（户口本、出生证）原件及复印件； □2申请人身份证原件及复印件； □3诊疗经过及病例复印件； 申请资料目录 □4预防接种异常反应调查诊断结论或鉴定结论； □5损害程度等级评定结论；□6医疗费单据； □7交通费单据； □8残疾器具费用单据； □9其他： 。 申请人 （委托人）签名 申请时间
年 月 日 说明：1.申请者用蓝色或黑色墨水笔如实填写，字体端正，字迹清晰可辩，不得涂改。
2.受理编号由接种单位所在地县卫生计生局填写，由县（区）国标码（6位）+年（4位）+流水号（3位）组成，共13位数字。 3.受种者身份证/出生证、户口本只需填写一项。
4.申请人根据申请资料项目，在相应方框内打勾，其他资料需注明。 5.县卫生计生局按A4纸大小，把申请材料按顺序整理成册。
6.本申请书原件一式四份，分别由申请者和县、市、省卫生计生委（局）收档。
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附件3
陕西省预防接种异常反应补偿申请书受理回执
我局于 年 月 日收到申请人 递交的陕西省预防接种异常反应补偿申请书（受理编号： ）及相关材料，经核对：
□1.提供申请材料齐全、原件与复印件相符，符合《陕西省预防接种异常反应补偿办法》规定，决定予以受理。是否属于一次性补偿范围， 个工作日后另行通知。
□2.提供材料不齐全，请一次性补充完善以下材料后重新提出申请。 □①陕西省预防接种异常反应补偿申请书原件四份；
□②受种者本人身份证明（身份证、出生证、户口本）原件及复印件； □③监护人或法定继承人身份证明原件及复印件；
□④受种者发生预防接种异常反应后的就诊治疗经过原件及复印件； □⑤病历复印件；
□⑥《预防接种异常反应调查诊断书》或《预防接种异常反应鉴定书》原件及复印件；
□⑦预防接种异常反应损害程度等级评定结论原件及复印件；
□⑧受种者医疗费、残疾用具费、交通费等发票或行政事业收据原件及复印件； □⑨原件与复印件不相符；
□⑩其他： 。 办理人员： 联系电话：
卫生计生局
(公 章)
年 月 日
备注：县（区）卫生计生局根据核对结果在符合要求的项目□打√，对不符合要求在补充项目□打√ 。
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