安全生产事故案例汇编学习材料(2)

2019-04-22 20:29

广东移动安全生产事故案例学习汇编

(非本次施工任务范围内的工作),导致交换机数据路由环回,引起政府信息网业务全阻断约90分钟。 [原因分析]

两家参建单位对安全管理、安全施工意识淡薄,随意对现有网元端口进行接入。

监理单位不明确自己监理职责,私自提出施工方案并安排施工单位,严重超出监理的职责范围。

监理单位人员对在超出设计方案外的设计变更流程淡薄,严重违反移动公司关于设计变更流程的要求。

施工单位施工人员不明确工程任务委托流程,直接接受监理公司施工安排,严重违反施工委托流程。 [预防改进措施/经验教训]

落实施工规范、施工建设流程、安全规范的学习,特别是对现网施工、割接等关键环节的建设流程。组织相关人员进行流程、制度、安全施工的上岗考试,考试不合格的人员不得参与相关工程建设。

加强安全防范意识,建立监督检查机制,消除安全隐患。

加强施工现场安全管理,特别是对现网操作、割接等关键作业要做好预控措施。

案例六,某一网元加载数据导致影响现网业务事故 [事故描述]

某一公司3月25日凌晨为某一地BSC加载数据,加载前相关DT已经过华为与省公司审核。

现场工程师考虑数据量比较大,担心加载时间过长,影响后续操作,因此,部分数据是脱机方式加载的。此时,督导和监理站在身后,当施工队现场负责人向现场调测工程师建议采用脱机加载方式加载数据时,督导没有提出异议。于是现场调测工程师误认为督导也认可这种数据加载方式,而没有征求督导的意见。

数据加载完毕,执行FMT将主机数据转化成系统认识的数据,后联机,使加载的数据生效。然后进行前后台数据CRC校验,发现有前后台数据校验错误现象。为处理前后台数据不一致问题,在得到华为技术支持的同意后,现场工程

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师采用发送指定数据到主机(SND SPD)的方式对数据进行处理。

随后,发现有关于现网(SS50第一虚拟局)有“SCCP目的信令点禁止”的告警以及发现现网IP承载的局向(SA3,SA4,SA7,SA8,SAK,SAL,)有STC退出服务的告警。

华为技术支持这时给出的意见是立即把已加的IP局向的数据全部删除。数据删除完毕后,SS50关于现网的故障依然存在。汇报督导并立刻联系华为技术支持,华为技术支持给出的意见是会直接影响业务,需要立即倒库还原。此时华为技术支持在远端对SS50整框单板先后逐块复位。最终故障解除。

此过程造成该BSC停止92分钟,大约40个基站受到影响。 [原因分析]

对于加载方式的选择,现场调测人员过于相信以往的经验和自己的理解,选择的加载方式有问题,并且没有与华为督导确认该加载方式是否适用于本次数据的加载。

出现问题时,应对不及时,缺乏应急措施,完全依赖华为技术支持解决问题。

[预防改进措施/经验教训]

加强员工的安全风险防范意识和提高警惕性,规范员工的操作流程,重要和关键性决策一定要正式征询督导/监理/客户方的同意。

强化应急预案的制定,针对可能出现的问题,制定应对措施。特别是可能影响现网的作业,必须制定详细的施工方案(包括DT和应急预案)。 案例七,某一地传输IP承载网割接事故 [事故描述]

2014年4月29日晚,某一地传输维护项目对集团IP承载网光路跳纤进行割接。

1时05分时对200904300工单的第3套跳纤,根据网管时间要求和工单顺序按规程操作,完成第3套电路割接,割接成功。1时35分,准备对其它电路割接时,割接人员虽然打电话向网管了解割接情况,但在没有得到网管正确指令下,分别在1时36分、1时39分、1时42分左右对第4套、第5套、第6套电路进行3套光路跳纤割接。

5分钟后网管通知第3套电路出现告警,设备督导人员通知割接人员对第三

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套割接的IP承载网进行恢复。割接人员在配合华为督导人员对第三套故障进行处理时,发现后面割接的4、5、6套的交换设备板AR8指示灯也不正常,然后自行对已割接的第4、5、6套光路跳纤进行恢复,2时05时完成4至6套恢复,光板指示灯正常,设备处于正常状态。从电路割接到恢复,电路中断约30分钟。

在调查故障原因,客户人员多次询问凌晨IP承载网割接是否动过第4、5、6套光路的尾纤,但此割接人员一再坚持说没有动。后来省公司在系统上查到该项目维护的机房设备上有告警记录,确定割接人员不按正常流程操作所致,责任在割接方。 [原因分析]

割接人员不熟悉割接流程。传输系统光路正常割接流程,是传输机房割接人员必须在网管监控人员统一调度下,两局间相互配合才能完成的,并且由网管确认割接成功后,按指令才可以进行下一套光路割接。这次事故中割接人员对第4、5、6套的光路割接,是没有复核网管准确的指令下完成的。并且连割三套,过程没有和网管确认操作的成功性,违反割接的步骤。

业务水平及割接准备不足。此次割接的IP承载网为10G流量的宽带网,其重要性和安全级别是相当高的。割接前应认真准备割接方案,考虑可能出现的意外,并制定针对性的应急处理方案。

对违章操作存在侥幸心理。割接人员隐瞒全程错误操作过程,对客户调查人员提供错误信息,导致电路割接故障升级为严重的责任事件,扩大了事态的影响。

[预防改进措施/经验教训]

落实施工规范、操作流程、安全规范的学习,例如涉及现网施工、割接等关键环节的建设流程;

加强项目人员业务学习,提高业务处理和分析能力;

加强操作现场安全管理,特别是对现网操作、割接等关键作业,一定要有2人在场。要做好预控,检查措施;

各项操作应遵从调度方的安排,并进行必要确认; 加强责任心教育,完善奖惩机制。

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案例八,某一地交换机架滑倒事故 [事故描述]

某一公司交换硬件安装现场,空间比较狭小,放置着3个待安装的机架。突然其中1个待安装机架滑倒,撞了现网的机架,刮花了机架门,幸而没有对现网通信造成影响。 [原因分析]

对待安装机架没有采取任何防护措施; 待安装机架距离现网运行设备太近。 [预防改进措施/经验教训]

机架开箱验货后,应调整机架水平,实施防护措施;

遵守机架到场后的摆放原则:尽量远离现网设备;为避免多次搬动的情况,机架应在安装区域外、机架应该尽量靠墙、背靠背或品字形规则摆放;

坚持现场安全技术交底,明确现场安全员职责。安全员应能对当天操作涉及的危险源进行清晰判断和交底;

加强人员对规章、制度、作业指导书的学习,提高安全意识。 案例九,某一施工队员试图从机房私带工程余料被抓

2014年05月某一日晚,某一地交换工程一名硬件安装人员在移动机楼施工期间,乘他人不注意私自从三楼的施工现场将一条120mm2电源废线(约长60cm)藏匿于衣服中,并抱侥幸心理试图带出机楼。离开机楼时引起安保人员的怀疑,并搜查出其衣服中藏匿的废线缆,在保安人员的询问下,该施工队员对此过程和动机进行了如实的交待。 [原因分析]

个人受利益所惑,铤而走险; 工程现场管理,出入管理有待加强。 [预防改进措施/经验教训]

加强教育,说明利害关系,打消一念之差;

加强现场管理,工作期间出入现场必须报批;收工必须集合检查后再集体离场;

除工具由专人携带保管外,禁止其他人携带任何物品出入。

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案例十,某一项目驻点被盗 [事故描述]

某一项目驻点是一幢3层建筑,1楼是办公室,2楼和3楼是宿舍,2014年7月某一日凌晨6时许发生了入室盗窃的事件。

1楼大门都被撬开,2楼,3楼住人的宿舍有多间被撬,丢失多台电脑,1部测试手机。 [原因分析]

驻点周围环境复杂,流动人口多; 大门及房门防盗性能差; 项目内部管理不到位。 [预防改进措施/经验教训]

提高防盗安全意识,强化制度管理,专人每日巡查门窗;

选择治安环境好的地区设立驻点,更换更安全的防盗门及锁,安装防盗报警器;

贵重物品、工具、电脑铁柜加锁存放保管,有条件的可考虑保险柜; 做好内务管理,特别是杜绝饮酒、夜归现象的出现。

案例十一,某一公司基站代维项目窃取移动基站SIM卡,盗打电话案件 [事故描述]

某一公司基站代维项目工作人员利用日常巡检之机,窃取环境安全告警器中用于传送基站环境情况和告警数据的SIM卡。由于被盗基站多为偏远站点,移动公司人员较少进入检查,且因此SIM卡传送数据只作参考之用,故监控室并没在意某一些基站是否有上传数据;另一方面,厂家只负责每月对此类SIM卡进行充值,也未发觉SIM失窃。此代维公司相关人员利用此这一监管漏洞,共偷取相关SIM卡几十张,用于私打电话数年,涉及金额逾十几万元。因近期移动公司监控人员发现部分基站多年未上报环境数据,检查后发现大量所属基站SIM卡遗失,遂上报网维中心。经调查并获取确凿证据后,移动公司向公安部门报案,并汇同公安部门将偷盗人员抓获。因盗打话费金额巨大,移交司法机关进行进一步处理。 [原因分析]

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