床位调配及跨病区收治患者管理制度
生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日
一、床位调配管理办法
（一）护理部接到床位调配报告后，应首先安排患者在相应专业医师办公地点所在病区内住院，原则上各病区不得加床收治患者，特殊情况应经床位协调办公室协调解决，轻症患者保证住院条件（正式床铺），较重患者应能连接治疗抢救设备（氧气、负压吸引等）。
（二）护理单元床位已满时，为保证患者的诊治、护理，床位调配办公室依据学科相近或位置相邻、避免交叉感染的原则进行床位调配，外科专业合并使用病区，内科专业合并使用病区，手术科室收治的儿童患者和小儿外科合并使用病区。
（三）为保证医疗工作的安全性和有效性，收治的重症患者必须安排在相应专业医师办公地点所在病区内,轻症患者可跨病区收治,原则上两个器官（或两个以上）损伤而需救治的急症患者须安排到重症监护病房进行救治。
（四）为保证急症患者的救治，对于急症患者较多的专业，医师办公地点所在病区应预留1-2张床位以备急症患者救治工作，预留床位时，可把轻症患者转入其他病区。
（五）急诊入院患者，急诊科应首先联系和安排相应病区住院，专业病区收治患者有难度时，床位协调办公室要及时进行协调，本着急诊患者优先原则，尽量减少急诊科留观患者。对于以非正当理由拒绝收住患者的医师、专业科室或护理单元，一经查实，给予全院通报批评，因此而引发医疗纠纷（投诉）的，将依据《山东大学第二医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》的有关规定予以处理。
（六）感染性疾病科、小儿内科、产科等专业病区，因其专业的特殊性，原则上不安排跨病区收治患者。
二、跨病区收治患者管理办法 （一）医疗组
1．跨病区收治患者的专业科室应当严格执行有关医疗核心制度，切实落实三级医师负责制，专业科室负责下达医嘱和患者的药品生成，随时观察病情变化并及时处理，除紧急情况外不得交由收治病区非专业医师处置。
2．各级医师应严格遵守《医师值班、交接班制度》的有关规定。专业值班医师应当对专业病区和跨病区收治的所有患者实行交接。
3．医师查房要求：医师应严格按照《查房制度》有关规定，完成对跨病区收治的所有患者的查房工作，夜班值班医师需查看包括跨病区收治的所有患者并负责进行处置。
4．进行跨病区患者查房、病历讨论时，患者所在病区应按照《查房制度》有关规定安排相应的护理人员参加。
（二）护理单元
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1．患者跨病区收治住院后，由所在护理单元护士（长）负责安排床位，护理工作由该病区护士完成，药品以护理单元为单位领取。
2．跨病区收治花费费用由所在护理单元护士输入微机，网络自动将收入划入医疗组和护理单元，有关收费问题请咨询物价办。严禁护理单元擅自改变费用和成本归属，对违反本规定的护理单元，将视情节轻重，予以加倍处罚、全院通报批评、行政警告等处理。
3．跨病区收治的患者若因病情需要或个人意愿需回本专业护理单元的，不按患者转科处理。 4．各护理单元应加强责任心，提高临床护理综合业务水平，对跨病区收治的患者应一视同仁，做好服务和解释工作。
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重症医学科（ICU）管理制度
生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日
一、入住 ICU 病房的患者选择
（一）严格执行我院《重症医学科收治标准围》。
（二）各科病房ICU 可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。
（三）全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，患者苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。
（四）不适宜ICU 病房收治的：如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。
二、建立健全规章制度并严格执行
（一）在已有院级规章制度的基础上，ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。
（二）严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、危重患者抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。
三、质量目标与指标
定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
四、加强医疗质量关键环节的管理，包括： （一）诊疗方案的讨论与制定 （二）院内感染监控
（三）抗菌药物及胃肠外营养的合理应用 （四）患者（或家属）知情同意等 五、诊疗管理
（一）ICU 的患者由ICU 医师负责管理，患者的诊疗活动须由主治医师以上（含主治医师）负责。ICU 医师应该与原发疾病的专科医师保持密切联系与沟通。
（二）ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，应及时邀请相关专科医师负责及时诊疗，其他专科医师应随时提供会诊及其他诊疗服务，不得延误。
（三）对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。 （四）医院检验科、影像科、药学部门、输血科应随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务。 六、高风险操作实行许可授权制
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对危重患者进行高风险诊疗操作，实行许可授权制，参照我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》执行。
七、优先原则
严格执行危重患者出、入ICU 病房优先原则，所有出、入ICU 的患者均应经ICU 专科医师对其病情评估后再决定。
八、入住与出 ICU 病房的患者需进行APACHE II 评分，医务部定期对各ICU 病房及进行分析总结。
九、ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好
ICU 病房医疗仪器、设备的管理、消毒及维护记录应有专人管理负责。
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护理质量管理委员会工作制度
生效日期：2013年1月1日 修订日期： 2013年1月1日
一、护理质量管理委员会在分管院长领导下,行使护理质量管理职责。
二、确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量管理持续改进。
三、制定医院护理制度并根据工作需要适时修订、有修订标识，修订后的文件有试行—修改—批准—培训—执行的程序。
四、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实，以达到护理质量持续改进。
五、指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，开展护理质量教育，树立质量至上观念，提高护理人员的质量意识。
六、负责护士资格准入考核及年终评优推荐考核。
七、负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管及年终新技术奖的评选。
八、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。
九、负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质，提出处理意见。 十、定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。 十一、护理质量管理委员会下设若干专项护理质量检查小组，负责专项护理质量的督导。 十二、护理质量管理委员会下设办公室，办公室设在护理部，负责组织护理质量管理委员会及专项护理质量检查小组进行质量管理活动并做好记录。
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