护理质量持续改进管理办法
生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日
一、护理质量实行医院、护理单元二级管理。医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责制定各项质量检查标准并检查与督导，下设若干质控小组。护理单元质控小组由护士长、带教老师及高年资护士组成，护士长任组长，负责本单元护理质量的检查与督导。
二、护理部组织护理质量管理委员会每月对护理质量进行检查或抽查。护理部全面总结后，在护士长例会上进行反馈、提出整改措施并督促落实，以达到护理质量持续改进的目的。
三、质控办法： （一）病区自查;
各护理单元质控小组结合本病区实际，制定本病区护理质量检查办法，每月对病区护理质量全面检查，并针对上月检查的薄弱环节重点检查，根据责任制护理落实情况，对每名护士进行护理质量评价，并与个人绩效挂钩。护士长在每月病区护士例会上，对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、提出整改措施及落实效果，并记录在护士长手册上。
（二）医院检查
1．日常督导：护理部每日深入病区进行护理质量的督导与检查。
2．夜班督导：夜查房护士长每周巡视病区，督导与检查夜班护理质量并做好相关记录。 3．护理质量专项检查：护理部每月组织护理质量管理委员会进行专项检查，将检查结果汇总。 4．质量管理办公室检查：质量管理办公室每月对出院患者进行满意度调查、定期对护理质量组织检查或暗访，将满意度调查、检查及暗访中存在的问题及时反馈给护理部。
对检查中存在的问题及时指导，较严重的护理缺陷护理部发放督导单，责令护士长分析原因，限期整改。护理质量管理委员会定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
四、护理质量检查结果与护理单元、个人及护士长绩效挂钩。考核实行百分制。 （一）护士长夜查房（权重20%）：护理部汇总本月各病区夜班护理质量质控成绩。 （二）专项检查质控（权重50%）：每月根据护理工作重点及薄弱环节，进行一项或多 项检查，各项检查平均成绩。
（三）护理文书（权重15%）：每月统计的护理文书终末质控及环节质控成绩。 （四）培训与教学（权重15%）：每月培训与教学质量检查成绩。
（五）护理部督导：实行总分倒扣分法 ，护理部深入病区进行日常督导，对督导中发现比较大的缺陷及时下发督导单，每项扣3-5分，若在规定时间内不能够进行有效整改的加倍扣罚，并依次类推。
（六）护理安全专项分值20分，实行单项否决，执行总分倒扣分法。
无菌物品消毒合格率100%，急救仪器（物品）完好率100%，压疮发生率0（难免压疮除外），无过期药品，不良事件上报率100%，严重护理差错（纠纷）发生率0，上述指标单项未达标，本项总分倒
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扣20分。
（七）护理投诉：实行总分倒扣分法 ，每发生一起护理投诉，经查实后扣3-5分。 五、考核与奖罚
1．护理部每月将护理质量考核成绩汇总报质量管理办公室，质量管理办公室将数据汇总审核后，报计财部与各护理单元奖金挂钩。
2．护理单元按照月度考核成绩计算奖金系数。
（1）考核成绩在95分（含95分）以上者，奖金系数为1。 （2）考核成绩低于95分者，奖金系数为考核成绩/95。
3．当月总评成绩前三名的护理单元，分别奖励第一名300元，第二名200元，第三名100元；当月总评成绩最后一名者，扣除科室奖金200元，扣除护士长当月津贴。全年护理质量检查中，出现1次以上（含1次）总评成绩最后一名的科室，取消当年评选优秀护理单元资格；全年有两次以上（含2次）总评成绩最后一名的科室，扣除奖金数额每次递增100元。
4．不良行为惩罚：不遵守护理的各项规章制度如交接班制度、护理查对制度、会议制度等，每人每次扣发奖金 元；不按操作规程护理如操作时不戴口罩、不按规定巡视病房、健康教育不到位等，每人每次扣发奖金 元；工作中出现缺陷、纠纷、差错、事故等，除按有关规定处理外，根据情节扣发50元至当月奖金-科室管理不当，扣发护士长当月津贴及奖金；护士授意病人或家属做护理技术操作如鼻饲、吸痰、会阴擦洗、更换引流瓶等，一经发现，扣发责任人当月奖金50-100元；工作场所玩游戏、聚众娱乐，聚集在办公室聊天，工作期间睡觉、串岗、脱岗等玩忽职守者除写出检查外扣发50元至当月奖金；在公共场合与同事吵架而影响工作或造成家属围观者，扣发50元至当月奖金；拒不执行上级领导的安排，包括拒绝非常时期的工作安排、加班加点以及上级布置的特殊任务，除扣发当月奖金外，报医院按有关规定处理；上班期间着装、仪表不符合护士素质要求：如未按要求穿工作服、护士鞋、带护士帽、佩带工作牌，不按要求佩戴首饰、头发过肩，穿工作服到院外等，一次扣发奖金10-50元；不按规定请假，私自换班者一次扣发50元奖金。
5．护理质量检查的成绩作为作为护士长聘用的重要依据之一。
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护士长夜查房制度
生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日
1. 护士长夜查房每周一次,每班由2名护士长（或业务骨干）值班，时间按护理部排班表进行。 2.负责在紧急情况下调动全院护士安排做好抢救工作。 3.负责检查病人总数及危重病人数,危重病人抢救及护理重点。 4.检查当班护士的操作、服务、仪表情况。
5.检查当班护士劳动纪律,不看小说,不串科室,不脱岗,不干私活。 6.督促检查好晚间护理。 7.检查无菌技术情况。 8.办公室、治疗室整洁无杂物。
9.各病区保持安静、安全、舒适、通风、做到四轻，不准在病房聚会餐。
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护士长夜值班制度
生效日期：2013年1月1日 修订日期：
一、班次安排：护士长夜值班由护理部对全院护士长统一进行排班，每晚设一名护士长值班，时间18：00至次日8：00。
二、夜班职责：
1．各护理单元护士长应在白班下班前将各单元的异常情况报夜班护士长，由夜班护士长协助处理。 2．夜班护士长接班后，首先查看各个护理单元基本情况，以了解患者动态，掌握最新资料。值夜班期间，每位护士长至少巡视病房两次，上半夜一次，下半夜一次。内容包括：
（1）巡视并检查值班护士在岗情况及工作状态； （2）查看各护理单元上报的特殊患者的夜间情况； （3）抽查危重患者夜间护理情况；
（4）接到各护理单元夜班护士遇到特殊护理问题的汇报后，及时赶到现场，协助处理。 （5）协调各护理单元物品的紧急调配。 三、值班要求：
1．夜班护士长值班期间应坚守工作岗位，履行工作职责；护理部对护士长夜值班履行职责情况纳入护士长考核内容之一。
2．夜班护士长每晚至少巡视6个护理单元，填写《护理单元夜班督导检查表》，及时将督导、检查情况反馈给夜班护士，并由夜班护士签字。
3．次日，夜班护士长将夜班值班情况向护理部反馈，并将《护士长夜班督导记录》交护理部存档。
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护理人员执业准入制度
生效日期：2013年1月1日 修订日期：2013年1月1日
一、新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。
二、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作。
三、参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，继续医学教育合格。
四、护理人员的资质（包括技术能力、服务品质、职业道德等）至少每3年重新认定一次。 五、急诊、手术室、重症医学科、血液透析等特殊岗位护理人员须符合相关准入条件。 （一）急诊专业护士准入条件
1．急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。
2．急诊专业护士必须为具有3年以上临床护理工作经验，经岗位培训合格的注册护士。定期接受急救知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。
3．急诊专业护士应具备的知识与技能： (1) 急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊； (2) 急诊科内的医院感染预防与控制原则； (3) 常见危重症的急救护理； (4) 创伤患者的急救护理；
(5) 急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术； (6) 急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理； (7) 急诊患者心理护理要点及沟通技巧；
(8) 突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。 （二）手术室专业护士准入条件
1．手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。
2．手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。
3．手术室护士应具备的知识与技能：
(1) 熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。 (2) 掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。
(3) 掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染手术器械的处理。
(4) 熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。
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