外科学资料1 外科无菌 名词解释：无菌术、灭菌、消毒、消毒法。 简述常用灭菌和消毒方法及其应用、手术 人员和病人手术区域的准备。 无菌术(asepticism)
是针对人体和周围环境中各种感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、消毒法和一定的操作规则及管理制度所组成。目的是防止病原微生物在手术、换药、穿刺等过程中通过接触、空气或飞沫进入伤口或组织。 灭菌(sterilization)
系指杀灭一切活的微生物，灭菌法一般是指预先用物理方法，彻底消灭与手术区域或伤口接触的物品上所附带的微生物。 消毒(disinfection)
系指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞）。 消毒法(disinfection)
又称抗菌法，常指应用化学方法来消灭微生物，例如器械的消毒、手术室空气的消毒、手术人员的手、臂及病人皮肤的消毒。 一、灭菌法
高压蒸汽灭菌法：煮沸灭菌法 火烧法 消毒法
1、 1:1000新洁尔灭溶液：
2 、70%酒精、2%戊二醛水溶液：用途与新洁尔灭相同。
3 、10%甲醛溶液：浸泡30min，适用于输尿管导管、塑料类及有机玻璃的消毒。 2. 体液失调
细胞内外液主要电解质的分布与含量
阳离子（mmol/L） 阴离子（mmol/L） 细胞外液 Na+（140.0） Cl-（114.0） （血浆） HCO3- 细胞内液 K+ （150.0） HPO42- （47.0）
蛋白质（27.0） 细胞外液和细胞内液渗透压相等，正常血浆渗透压为290～310 mmol/L 细胞内外液渗透压相等，约290~310mmol/L。 下丘脑-大脑：口渴
下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统：渗透压 肾素-血管紧张素-醛固酮系统：血容量 酸碱平衡的维持 血液中的缓冲系统
HCO-3 /H2CO3 =24/1.2=20:1
只要HCO-3 /H2CO3 保持为20:1无论HCO-3 及H2CO3绝对值有高低血浆pH仍能保持在7.40
（一）等渗性脱水(isotonic dehydration)
水和Na+等比例丧失，兼有高渗性脱水和低渗性脱水的特征。 临床表现
程度 体液丧失量 症 状 轻度 恶心、厌食、无力、少尿，舌、皮肤干燥，不口渴 血容量不足：心率增快、肢端湿冷、血压不稳 休克，代谢性酸中毒 中度 5%（细胞外液25%） 6~7% （细胞外液30~35%） 重度 诊断
1、病史 2、临床表现及体征
3、实验室检查：红细胞计数，血红蛋白量和红细胞比积有明显增高，表示有血液浓缩。尿比重增高。作血气分析有助于判断有无酸碱平衡紊乱。 治疗
1、消除病因 2、注意补K+ 3、平衡盐溶液为主
4、出现心率增快、肢端湿冷、血压不稳或下降，应快速补液（平衡盐溶液或等渗盐水）3000ml。 补液公式
补等渗盐水量（L）=血细胞比容上升值/血细胞比容正常值×体重（Kg）×0.2 （二）低渗性脱水（hypotonic dehydration）
是以Na+的丧失为主，水分丧失较少。血清Na+浓度低于130 mmol/L。血浆渗透压低于280 mmol/L。 病因 ：
1、大量出汗仅补给水，而未补给氯化钠。
2、消化液丧失：呕吐、腹泻、肠瘘和胃肠减压。仅补充水分，而不给氯化钠，将引起低渗性脱水。
3、严重创伤：软组织大面积撕裂或撕脱伤、挤压伤、大面积烧伤等，体液随创面大量丧失。 4、长期使用利尿剂。 临床表现 程度 轻度 中度 重度 缺钠量(g/kg) 0.5(<135mmol/L) 0.5~0.75 (<130mmol/L) 0.75~1.25 (<120mmol/L) 症 状 无力、头晕，尿稍多但比重低 恶心呕吐、血压不稳、静脉萎陷、尿少但比重低 除上述症状外，表情淡漠，严重时可见昏迷、休克 诊断
1、根据病人有失钠病史和体征（如血容量不足或水肿），可以作出初步诊断。 2、尿Na+明显降低、尿比重常低于1.010。
3、血清Na+降低，根据测定结果可判断缺Na+程度。
4、血中非蛋白氮、尿素氮量、红细胞计数、红细胞压积增高。 （三）高渗性脱水(hypertonic dehydration)
特点：以水分丧失为主，钠的丧失较少，所以细胞外液渗透压升高，此时血清Na+浓度常超过150mmol/L。
（三）高渗性脱水(hypertonic dehydration)
病因：
1、进水不足：如在沙漠、坑道和海上作业时，水源缺乏。此外，因食管、口腔、咽喉疾患引起的吞咽困难，大手术后禁食、严重创伤或颅脑伤因昏迷不能主动饮水等情况下。 2、失水过多：如大量出汗（汗是低渗性液体，约含Na+80 mmol/L）；高热病人；尿崩症病人；鼻饲浓缩的高蛋白饮食或接受静脉高价营养患者，如入水量不足，可引起细胞外液高渗，血液内溶质浓度过高，这时病人尿量不少，脱水容易被忽略。 高渗性脱水的临床表现 程度 轻度 中度 缺水量 <体重的2~4％ <体重的4~6％ 症状 口渴 严重口渴、口干、尿少、尿比重高、乏力、皮肤弹性下降 除上述症状外，神志改变，体温升高（脱水热），血压下降或休克 重度 >体重的6％ 高渗性脱水的诊断
1、病史。 2、临床表现。
3、实验室检查：尿比重高。血液轻度浓缩，血红蛋白量、红细胞计数、红细胞压积轻度增高。血清钠>150mmol/L、血浆渗透压>320mmol/L。 高渗性脱水的治疗
1、5%葡萄糖液、低渗氯化钠液（0.45%）
2、补液速度：脱水第一个24h内，先补充计算量1/2。此外应加上当日生理需要量2000 ml，加额外丧失量。
补水量(ml)=[血清钠测得值(mmol/L) －血清钠 正常值(mmol/L)]?体重(kg) ? k
（k为常数，男性为4，女性3，婴儿为5）
（一）低钾血症（Hypokalemia）
概念：血清钾浓度低于 3.5 mmol/L时称为低钾血症。 病因：
1、摄入不足 、钾的排出量增加 3、钾在体内分布异常 4、缺钾与缺镁 Mg++不仅对维持正常细胞内的K+很重要，而且也是在缺K+期保留细胞内K+的重要因素。临床上缺Mg++常伴同缺K+。如果补钾盐不能有效纠正缺K+ ，应考虑是否有缺Mg++问题。如果不重视缺Mg++的影响，缺K+往往不能得到纠正。 低钾血症的治疗
1、去除病因，防止继续丢钾。 2、补充钾盐，口服或静脉补钾。 3、静脉补钾时的注意事项： （1）见尿补钾（40ml/h或500ml/d） （2）浓度适宜（0.3%） （3）滴入勿快（20-40ml/h，60滴/min） （4）控制总量（60-80mml/d，6g/d） （5）禁止静脉推注 （二）高钾血症（Hyperkalemia）
概念：血清K+浓度超过5.5mmol/L时称为高K+血症。 病因：
1. 排出少：肾功能不全少尿期 2. 入多：静脉输液输入钾过多、大量输库存血 3. 钾分解代谢增强：缺氧、损伤、大面积烧伤 4. 分布异常：酸中毒
高钾血症的治疗
1、去除病因，停止补钾。
2、立即静注10%葡萄糖酸钙10ml～20 ml ，可重复使用。 3、促进钾向细胞内转移：
（1）5%NaHCO3100ml～200ml静滴；
（2）葡萄糖溶液+胰岛素静滴。葡萄糖与胰岛素的比例为3～4：1 （即注射葡萄糖3g～4g，同时注射胰岛素1IU）。一般在30min内见效，并可维持2h～4h。 4、阳离子交换树脂的应用：现较多应用聚苯乙烯磺酸钠离子交换树脂（简称环钠树脂），其交换k+量的能力为0.85mmol/g。口服15g/次，3～4次/d，或加在25%山梨醇溶液100ml～150ml饭前吞服；灌肠时每次25g～50g加在温水或25%山梨醇溶液100ml～200ml中保留灌肠30min～60min，2～3次/d。 5、血液透析。
一．代谢性酸中毒(metabolic acidosis)
概念：血浆[HCO-3]原发性减少使pH下降，BE呈负值的情况称为代谢性酸中毒。 二．代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)
概念：血浆[HCO—3]原发性增多使pH增高，BE呈正值的情况称为代谢性碱中毒 三．呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）
概念：血浆HCO-3原发性增多使血液pH低于正常，PCO2升高的情况称为呼吸性酸中毒。
四．呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis） 概念：血浆HCO-3原发性减少使血液pH增高， PCO2降低的情况称为呼吸性碱中毒。 3.输血
大量、快速输血时发生循环超负荷的表现及处理。 输血的不良反应有哪些？
自体输血会不会发生溶血反应？
一位术后贫血合并有心功能不全的老年病人，输何种血细胞制品最恰当？ 输血适应证
大量失血（主要适应证） 贫血或低蛋白血症 重症感染 凝血异常 循环超负荷
1常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人； 2输血速度过快、过量而引起急性心衰和肺水肿； 3发生率<1％。 原因
1原有心功能不全，对血容量增加承受能力小；
2原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。 治疗
立即停止输血；吸氧； 强心剂；利尿以除去过多的体液。 输血的并发症及其治疗
定义：输血并发症指输血过程中或输血后发生的和输血有关的不良反应。 按时间分类：
急性反应（发生于输血后24h之内） 迟发性反应（发生于输血24h之后） 按有无免疫因素参与分为：
免疫性反应（溶血反应、非溶血性发热、荨麻疹、严重过敏反应、输血相关性肺损伤、红细胞同种免疫抗体形成、白细胞同种免疫抗体形成、移植物抗宿主病、输血
后紫癜、免疫调节作用）
非免疫性反应（输血相关败血症、循环超负荷、空气栓塞、低钙血症、低体温、铁沉着
输血的不良反应
1发热反应 2过敏反应 3溶血反应 4细菌污染反应
5循环超负荷6输血相关的急性肺损伤（transfusion-related acuted lung injury,TRALI） 休克 1、休克的概念及分类。
2、休克微循环变化、代谢改变、介质释放及缺血再灌拄损伤，内脏继发性损害对机体造成的影响。
3、休克的病因、临床表现、诊断、监测及治疗。 4、低血容量性休克与感染性休克的特点 （一）名词解释
1、肠源性感染 2、中心静脉压 3、SIRS 4、脓毒性休克 （二）问答题：
1、休克的主要诊断依据和监测指标有哪些？
2、休克后重要脏器的继发性损害及对机体的影响是什么？ 3、休克的治疗原则是什么？
休克（Shock）是指机体遭受强烈刺激，如严重创伤、失血、感染、脱水、心力衰竭、过敏等而发生的一种应激状态。特点为急性循环衰竭，动脉血压呈进行性下降，导致心输出量及循环血容量急剧减少，尤其是微循环血液灌流量锐减，使组织和器官缺血、缺氧，发生多器官功能紊乱、代谢障碍等病理生理变化的一种综合征。 临床表现： 休克代偿期
1、精神紧张、兴奋或烦躁不安 2、皮肤苍白、四肢厥冷 3、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少 休克抑制期
1、神情淡漠、反应迟钝，意识模糊或昏迷。冷汗、口唇肢端发绀。脉搏细速、血压进行性下降。
2、四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少或无尿。
3、皮肤、黏膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展至DIC阶段。
4、进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀，一般吸氧而不能改善，应考虑ARDS。 临床诊断：休克诊断依据
1、有休克病因：严重创伤、大出血、重度感染及过敏等。 2、早期休克表现：出汗、烦躁、心率快、脉压差小或尿少。
3、休克后期表现：神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少。
休克的监测： 一般监测
1精神状态：反映脑组织血液灌流和全身循环状况 2血压 不是最敏感指标 休克时：SP<90mmHg 脉压<20mmHg 血压回升、脉压增大休克好转
3脉率 变化在血压之前 脉率恢复且肢体温暖休克趋向好转 休克指数＝脉率／收缩压（mmHg）：0.5无休克；>1.0~1.5有休克；>2.0严重休