⒈症状：室缺小一般无症状，分流量大，出生后即出现症状，反复呼吸道感染，充血性心衰，喂养困难，发育迟缓，易并发感染性心内膜炎。
⒉听诊：胸骨左缘2-4肋间可闻及响亮而粗糙的全收缩期杂音，常伴震颤，肺动脉高压者，心前区杂音变得柔和短促
⒊心电图：小室缺可正常或有电轴左偏；缺损大者显示左室高电压，左心室肥大，肺动脉高压，双心室肥大或右心肥大伴劳损。
⒋X线检查：缺损大者，心影扩大，左心缘向下延长，肺动脉段突出，肺血增多。
⒌超声：左心房、左心室内径扩大或双室扩大；二维超声可显示缺损部位与大小，多普勒超声能判断分流方向和分流量，并可测算肺动脉压。
法洛四联症(tetralogy of Fallot)是右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形，主要包括四种解剖畸形：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉横跨和右心室肥厚。 临床表现
⒈大多数F4病人出现发绀，并随年龄增大逐渐加重。 ⒉发育迟缓，体型瘦小。 ⒊喜蹲踞是特征性姿态。
⒋呼吸困难多见于单纯漏斗部狭窄的幼儿。
⒌体检、口唇、眼结合膜和肢端发绀、杵养指趾。
⒍胸骨左缘2-4肋间可闻及Ⅱ-Ⅲ级喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音减弱或消失。 ⒎心电图：电轴右偏，右心室肥大。
⒏超声心动图：右室流出道狭窄，室间隔连续性中断，升主动脉内径增宽，横跨于室间隔上方。多普勒超声显示心室水平右向左分流的血流。
⒐实验室检查：RBC、HCT、HGB增高，与发绀成正比。PaO2↓、血小板计数减少，收缩功能下降，凝血时间与凝血酶原时间延长。 ⒑心导管检查：对重症病人可进行此项检查，了解肺动脉及分支发育狭窄程度和左室发育情况。
后天性心脏病的外科治疗 二尖瓣狭窄
后天性心脏病瓣膜病变是最常见的心脏病之一，其发生原因包括以下四种：风湿性瓣膜病；退行性瓣膜病；缺血性瓣膜病；感染性瓣膜病。就目前而言，仍以风湿性瓣膜病变为主。
风湿性瓣膜病变最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣少见，肺动脉瓣罕见。 基本病理改变
根据病变发展的过程可分为三期：
⒈渗出期：风湿病早期病变结缔组织中发生粘液变性，有大量粘多糖聚集，胶原纤维肿胀、崩解，纤维素坏死。此期所需时间一个月。
⒉增殖期：心内膜下、心肌间质、心外膜逐渐出现纤维母细胞和组织细胞增生，有风湿小体形成。此期可持续二个月左右。
⒊纤维化期：风湿小体的纤维素被吸收，风湿细胞、纤维母细胞变成纤维细胞，细胞间出现胶原纤维，并发生玻璃样变，风湿小体变成棱形小瘢痕。此期可持续3-4个月。 目前国内外仍采用美国纽约心脏学会（NYHA）分级法：
Ⅰ级: 心脏病病人体力活动不受限，不引起乏力、心悸、气促和心绞痛。 Ⅱ级: 心脏病病人日常体力活动可致乏力、心悸、气促和心绞痛。 Ⅲ级: 心脏病病人低于日常活动量即出现乏力、心悸、气促和心绞痛。
Ⅳ级: 心脏病病人静息状态即出现心力衰竭或心绞痛。 ⒉二尖瓣狭窄分度：
Ⅰ度：二尖瓣瓣口面积＞2.0-2.5cm2 Ⅱ度：二尖瓣瓣口面积1.5-2.0cm2 Ⅲ度：二尖瓣瓣口面积1.2-0.8cm2 临床表现 ⒈症状
⑴二尖瓣狭窄的临床症状取决于瓣口狭窄的程度，瓣口面积越小症状越重。 ⑵咳嗽、咯血、发绀等症状，瓣口面积一般＜1.5cm2。 ⑶肺瘀血引起的咯血为痰中带血，急性肺水肿为泡沫样血痰，大咯血多数是粘膜下的静脉曲张破裂所致。 ⒉体征
⑴肺部长期瘀血，常有面颊与口唇轻度发绀，所谓“二尖瓣面容”。 ⑵有房颤者常有心律不齐。
⑶听诊：典型二尖瓣狭窄的杂音是第一心音亢进和舒张期隆隆样杂音。瓣膜高度钙化，尤其是有关闭不全的病例，第一心音不脆，二尖瓣开瓣音消失。 ⑷右心衰竭病人可呈现肝肿大、腹水、颈静脉怒张和踝部水肿。
⒊心电图：中度以上狭窄可呈现电轴右偏、P波增宽。肺动脉高压病例可显示右束支传导阻滞、右心室肥大。
⒋X线检查：中度或重度狭窄，常见左心房扩大；食管吞钡检查，食管脊柱前间隙消失或后移，两肺血增多。 治疗
⒈目的：扩大二尖瓣瓣口，修复或矫治瓣膜病变，解除心房排血障碍，缓解症状，改善心脏功能。
⒉手术适应证：心功能Ⅱ级以上的二尖瓣狭窄均应手术治疗。
急性化脓性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎的病因和分类 急性弥漫性腹膜炎转归
急性弥漫性腹膜炎的临床表现 急性弥漫性腹膜炎的诊断 急性弥漫性腹膜炎的治疗 分类
按病因：细菌性、非细菌性
按机制：原发性：腹腔内无原发病变 继发性：继发于腹腔内脏器病变 按范围：弥漫性、局限性 按临床：急性、亚急性、慢性 病 因
1. 继发性腹膜炎的病因（secondary peritonitis): (1)腹腔内脏器炎症扩散：阑尾、胰腺、女性生殖器官 2)腹腔内器官穿孔：胃十二指肠、胆囊 ( 3)腹壁伤或内脏破裂：肠管、膀胱 (4)手术污染或吻合口漏等。
2. 原发性腹膜炎（primary peritonitis, 腹腔内无原发病灶） 分类 细菌 途径 易感人群 血性播散 上行性感染 直接扩散 透壁性感染 肺炎双球菌感染和链呼吸道、泌尿道 球菌 淋菌 溶血性链球菌 女性生殖道输卵管 婴儿、儿童 女性 泌尿系感染 腹膜层 腹膜腔 肝硬化、肾病，肠腔细菌 肠壁 腹膜腔 临床表现 （一）症状
1、腹痛 剧烈、持速性。 2、恶心、呕吐 腹膜受刺激引起，呕吐物多为胃内容物。 3、体温、脉搏 二者均升高；脉搏快，体温下降，病情恶化。 4、感染中毒 严重阶段出现高热、脉速、神志不清，甚至休克 （二）体征
视：腹式呼吸减弱或消失 触：压痛、反跳痛、肌紧张 叩：肝浊音界缩小或消失，移浊在渗出液较多时呈阳性。 听：肠鸣减弱或消失 治疗
（一）非手术治疗 保守治疗的指征：
1. 早期腹膜炎，范围局限； 2. 晚期腹膜炎，炎症已经局限，全身中毒症状轻； 3. 病因未明确，症状轻； 4. 伴有严重心肺疾病，不能耐受手术。 保守治疗措施：
1. 半卧位 减少毒素吸收；减轻膈肌挤压 2. 禁食胃肠减压 3. 纠正水电介质紊乱 基础量+丢失量；补充血浆、全血、白蛋白；尿量每小时30~50ml。 4. 抗感染 广谱抗生素+甲硝唑 5. 补充热量和营养支持 6. 镇静、止痛、吸氧 （二）手术治疗 手术指征：
1、保守治疗（<12h）无好转，反而加重； 2、腹腔内原发病严重者 如胃肠道穿孔； 3、腹膜炎症重，中毒症状重，尤其有休克表现者； 4、病因不明，无局限趋势者。 胃十二指肠溃疡
胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcer)
当球部前、后壁或胃大、小弯侧同时有溃疡存在时，称对吻溃疡 胃和十二指肠均有溃疡者，称复合溃疡 胃溃疡为什么易发生在胃小弯？
1.胃窦粘膜与泌酸胃体粘膜的移行部位； 2.该处的粘膜下血管网为终末动脉； 3.胃壁纵行肌纤维和斜行肌纤维结合部，剪切力，血供减少。 十二指肠溃疡的手术指征
1．并发急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 2．正规内科治疗无效的十二指肠溃疡 [正规治疗3个疗程（每疗程4周）；溃疡直径大于2cm的溃疡，位于十二指肠后壁穿透胰腺形成胼胝性溃疡,十二指肠球后溃疡。]
3．溃疡病病史漫长者(①病史长、发作频繁、症状严重者；②纤维胃镜检查发现溃疡深大，溃疡底可以见血管或附有凝血块；③X线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十二
指肠外的影像者；④既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动者。 十二指肠溃疡的手术指征小结 3个绝对指征
6个相对指征[3个临床症状：治疗3个疗程效果欠佳、发作频繁、反复活动；
3个检查结果：大于2cm的溃疡、溃疡深大、可能穿透至十二指肠外
胃溃疡的手术指征
1．严格内科治疗8周-12周，溃疡不愈合； 2．并发出血、疤痕性幽门梗阻、溃疡穿孔、以及穿透性溃疡等； 3．巨大溃疡（＞2.5cm），或高位溃疡； 4．胃、十二指肠复合溃疡； 5．不能排除癌变或已经癌变者。 胃溃疡的手术指征小结
4个绝对指征：出血、幽门梗阻、穿孔、癌变
4个相对指征：内科治疗无效、复合溃疡、巨大溃疡、高位溃疡 胃切除手术方式 手术名称 手术方式 优点 缺点 Billroth 胃十二指肠吻合术。适应症：接近正常解剖生胃切除较少 I式 胃溃疡 理，术后并发症少 Billroth 胃空肠吻合，分结肠前和结胃切除较多 II式 肠后，适合十二指肠溃疡 术后并发症较多 Roux-en-Y 适应于小弯高位溃疡；胃切胃切除较多防胆胰 除较多者 液进入残胃术后并发症少 胃迷走神经切断术
1. 消除了神经性直接引起胃酸分泌；
2. 阻断了迷走神经对窦部G细胞的刺激，胃泌素分泌减少，间接减少了体液性胃酸分泌。 按迷走神经切断部位不同分为以下三类： 1．迷走神经干切断术(truncal vagotomy) : 切除腹腔迷走神经前、后干，故又称全腹腔迷走神经切断术
2．选择性迷走神经切断术(selective vagotomy) 称全胃迷走神经切断术，在迷走神经左干肝支以下、右干腹腔支以下切断胃前、后支主干
3．高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy) 切断支配胃底和胃体的迷走神经，保留支配胃窦部的迷走神经支配，称为近侧胃或壁细胞迷走神经切断术 急性胃十二指肠溃疡穿孔 治疗方法及适应症
非手术治疗指征：体征局限、空腹、有严重器质性疾病。 手术治疗:
1.单纯穿孔缝扎术指征：腹腔污染重、未内科治疗、有严重器质性疾病。 2.彻底手术指征：时间短（8小时以内）、治疗期间发病、合并必须手术绝对指征。 胃十二指肠溃疡大出血治疗－手术指征
①出血速度快，6小时~8小时输入＞800 m1，才能维持血压； ②年龄在60岁以上伴动脉硬化症；
③发生过大出血或合并穿孔或幽门梗阻者；
④正在进行胃、十二指肠溃疡药物治疗的病人发生大出血者； ⑤胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应尽早治疗； ⑥纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血者。
溃疡术后并发症 一、术后早期并发症 1．胃排空障碍 2．术后梗阻 3．胃壁缺血坏死
二、术后远期并发症；早期倾倒综合症，晚期也称低血糖综合征，溃疡复发，营养并发症 胃 癌
早期胃癌：指病变仅限于粘膜和粘膜下层，而不论病变的范围和有无淋巴结转移 “一点癌”：仅在胃镜粘膜活检时诊断为癌 原位癌：是指局限在粘膜层的癌 早期胃癌大体分型： I型隆起型 II型表浅型：【II a型表浅隆起型、II b型表浅平坦型、II c型表浅凹陷型；】 III型凹陷型
进展期胃癌：指病变深度已超过粘膜下层的胃癌。 Borrmann分型法
I型肿块（结节）型：为突入胃内的菜花样肿块；
II型无浸润溃疡（溃疡局限）型：癌溃疡与正常胃界限清楚； III型有浸润溃疡（溃疡浸润）型：癌溃疡与正常胃界限不清楚； Ⅳ型弥漫浸润型：癌组织沿胃壁各层浸润性生长。 胃癌扩散和转移
（1） 直接浸润（2）血行转移：（3）腹膜种植（4）淋巴转移
肠梗阻
肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻（Intestinal Obstruction）。 肠梗阻不但引起肠管本身解剖和功能改变，并导致全身性生理上紊乱。 （一）病因分类 机械性、动力性（麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻）、血运性
（二）临床诊断分类 血液循环障碍（单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻） 、 部位（高位、低位）
高位肠梗阻指空肠上段以上肠管梗阻。 低位肠梗阻指末段回肠或结肠梗阻。 程度（完全、不完全）、
发病进展（急性、慢性） 临床表现（痛、吐、胀、闭） 腹痛
阵发性腹部绞痛：间隔时间长度不一，听到高调肠鸣音，气过水声。 剧烈持续腹痛：绞窄性肠梗阻
腹痛减轻：一是由于肠管运动能力下降；二可能是病情好转 呕吐
高位：呕吐发生早、呈反射性、呕吐物为食物和胃液； 低位：迟、粪样； 麻痹性：溢出性。 腹胀
低位：腹胀明显。结肠梗阻位于腹周；闭袢性肠梗阻腹部膨隆不匀称。 高位：腹胀不明显，有时见胃型。