织后腹痛症状缓解。子宫小于停经月份，为不全流产。流血时间长，量多可致失血性贫血，结合患者体征和血常规可明确诊断。
◆ 治疗方案 应清除宫腔内残留组织，可起到立即止血的作用。如流血多，合并贫血，有休克征，应输液、输血纠正贫血及休克，同时静推或肌注催产素，并准备清除宫腔残留。 病历 4
32岁已婚妇女，停经三个月，间断不规则阴道流血半月，加重三天。患者平素月经规律，停经40天时，自测尿HCG（＋），半月前无明显诱因出现阴道少量流血一天，当时B超示：宫内早孕，活胎。给予黄体酮 10mg*5天肌注后，阴道流血止。三天前再次出现阴道少量流血，无腹痛，否认有肉样组织流出。体格检查：体温37.2℃，血压100/60mmHg，P 86次/分，R 20次/分，W 55Kg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神卷怠，步入病房， 双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音，心律规律，86次/分，心音有力，无器质性杂音，腹部平坦，腹部无压痛，反跳痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，子宫口闭，质软，子宫前位，如孕八周大小，质中，活动可。超声提示：子宫如孕8周大小，宫腔内可见32＊23 mm的孕囊，内未见胎芽及原始心管搏动。尿HCG（－） ◆ 患者最可能的诊断是什么？ ◆ 诊断依据有那些？ ◆ 与那些疾病作鉴别？
◆ 如果需要清宫，需要完善那些检查？ 病历 4答案 稽留流产 ◆ 诊断 稽留流产
◆ 诊断依据：胚胎停止发育后已死亡尚未自然排出者，称为稽留流产。孕妇多有早期妊娠先兆流产经过，此后子宫不再长大，反渐缩小，且亦不象一般妊娠那样柔软。妊娠试验从阳性变为阴性，胎盘机化与子宫壁紧密粘连，不易分离。 ◆ 鉴别诊断 流产时子宫出血量一般较异位妊娠为多；与其他异常妊娠亦不同。异位妊娠多为点滴阴道流血；葡萄胎之流血常为暗红色，也可反复流血，甚至发生大量阴道流血，如仔细检查，有时在血中可查到水泡样组织。功能失调性
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子宫出血则多发生在生育期年龄的两端，其发生在40岁以上者常有停经史，虽阴道大量流血，但多无腹痛，很少杂有其他排出物。凡此种种情况，结合孕产史及有无避孕措施，不难区别。如有疑问，可行诊断性刮宫，经病理检查，多可确诊；也有利于治疗。不少流产病例，确实误诊为功血。
◆ 治疗 胚胎死亡时间愈久，由于组织机化，刮宫愈困难，胚胎死亡后，胎盘溶解，产生溶血活酶进入母体血液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留宫腔时间愈长，引起凝血功能障碍的可能性愈大。清宫术前检查血常规，出凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间，纤维蛋白原等，并作好输血准备。 思考题 对[2.1]-[2.4]的描述选出最合适的诊断. A. 先兆流产 B. 难免流产 C. 不全流产 D. 完全流产 E. 稽留流产 F. 以上都不是
[2.1] 19岁的女性孕1产0，14周妊娠,既往曾做过宫颈锥切的手术,主诉无腹痛，宫口扩张3厘米，宫颈管消失达90%。
[2.2] 33岁女性主诉阴道流血并有白色肉样组织排出,仍然腹痛，宫颈扩张2厘米。
[2.3] 孕2产1的20岁女性，12周妊娠怀孕期间无不适，体检无胎心，超声提示孕囊10周大小，无胎心搏动。
[2.4] 28岁孕3产2的女性，孕22周出现阴道出血,胎心搏动在140-145之间。
思考题答案
[2.1] E.最可能的诊断是宫颈机能不全,因为宫口是无痛性扩张,宫颈锥切是一个危险因素。
[2.2] C.宫口扩张，有组织的排出,持续性的腹痛与不全流产的临床特点相符。 [2.3] E.患者无症状，与稽留流产的临床特点相符。
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[2.4] F.这个患者无流产的过程，因为孕22周，仅少量的阴道流血，而流产的定义为妊娠小于20周。
三 生殖道炎症
病例1
一名34岁未产妇主诉阴道腥臭味两周余,性交后尤著。末次月经为三周前。患者否认阴道炎或性传播疾病治疗史。平素体健，曾口服避孕药，无其他服药史。体格检查：血压110/70，心率80/分钟，无发热，甲状腺正常，未触及震颤，心肺查体正常。 外生殖器正常，窥阴器检查见均质白色阴道分泌物，有腥臭味，未见阴道红斑或损伤。 ◆ 最可能的诊断是什么？ ◆ 该病例最佳治疗方法是什么？ 病例1答案：细菌性阴道病 ◆ 最可能的诊断：细菌性阴道病。
◆ 该病例最佳治疗方法：口服或阴道放置甲硝唑；或氯林可霉素。
该34岁女性诉阴道有腥臭味，这是细菌性阴道病最常见症状。BV特征性分泌物为白色均质阴道壁被覆物，就像“牛奶泼在薄纸上”。病例中未给出PH值。同时，虽然未使用KOH进行胺臭味试验，从性交后症状加重可推测是由于精液为碱性。阴道上皮未见红斑或炎症，此项同样符合细菌性阴道病。在阴道感染的三种最常见原因（念珠菌，滴虫，及BV）中，细菌性阴道病不是引起炎症的病因；其实际为厌氧菌优势生长而非真正的感染。因此，针对厌氧菌的抗生素治疗，比如甲硝唑或氯林可霉素均可使用。 病历2
患者，女性，40岁，因“白带增多伴外阴瘙痒5天”就诊，自述白带有臭味。既往无性传播疾病史，患者平时月经规律，月经干净刚3天。妇科检查：外阴黏膜充血，阴道壁充血，呈草莓样，分泌物黄色，稀薄，泡沫状，宫颈充血，子宫及附件未发现异常。 问题：
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◆ 患者应进行哪些辅助检查？
◆ 患者诊断是什么？最终的诊断要靠什么决定？ ◆ 治疗方法
病例2答案：滴虫性阴道炎
◆ 患者应行阴道分泌物悬滴法查滴虫。此方法的敏感性60-70%，显微镜下见到波壮运动的滴虫时即可确诊。 ◆ 诊断：
根据白带增多，外阴瘙痒等病史及妇科检查发现的外阴黏膜充血，阴道壁充血，呈草莓样，阴道分泌物呈黄色，稀薄，泡沫状应诊断滴虫性阴道炎。 ◆ 治疗
（1）全身用药：首选甲硝唑。
（2）局部用药：甲硝唑片或甲硝唑泡腾片200mg，每晚一粒，连用7日。 （3）性伴侣同时治疗。滴虫性阴道炎主要由性交传播，性伴侣应同时进行治疗，
治疗期间禁止性交。 病历3
女性患者，32岁，因肺部感染，应用两周抗生素后出现阴道分泌物增多伴外阴奇痒一周而就诊。自述近一年曾先后3次出现上述症状，给予阴道栓剂局部治疗后好转，患者月经周期规律，G2P2，用避孕套避孕。妇科检查见外阴潮红，阴道壁黏膜充血,阴道内大量块状分泌物,无异味，宫颈充血,子宫及附件未发现异常。化验：空腹血糖8.5 。 ◆ 该患最可能的诊断是什么？ ◆ 其发病哪些因素有关？ ◆ 最合适的治疗方法是什么？ 病例3答案：外阴阴道假丝酵母菌病 ◆ 最可能的诊断 外阴阴道假丝酵母菌病。
其诊断依据1.白带增多，外阴瘙痒；2.妇科检查发现阴道壁充血，阴
道内有大量块状分泌物，无异味；3.曾复发过3次。
◆ 发病诱因 长期应用抗生素；糖尿病；妊娠；免疫抑制剂。
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◆ 最合适的治疗：1. 积极消除诱因，治疗糖尿病，停用抗生素；2.局部用药：制霉菌素栓剂等每晚一粒，连用7-14日，及下次月经后进行随访；3.口服药物：氟康唑150mg顿服。
阴道炎
细菌性阴道病并不是真正的感染，它实际上是厌氧菌过度生长，取代了阴道内正常的乳酸杆菌，虽然也可通过性传播，但并不常见。最常见的症状是阴道腥臭味，经期及性交后尤著，因为这两种情况下阴道内均有碱性物质，阴道PH值高于正常，添加氢氧化钾（KOH）会导致胺释放，散发胺臭味（胺臭味实验）。没有炎症反应，因此患者不会诉刺痛及肿胀，通常显微镜检不会发现白细胞。分泌物盐水涂片（湿固定）显微镜检可发现典型的线索细胞（表 1），为细菌附着于上皮细胞的外表面而形成。细菌性阴道病与生殖道感染有关，如子宫内膜炎，盆腔炎以及妊娠并发症如早产及胎膜早破。治疗包括口服或阴道放置甲硝唑。
滴虫性阴道炎是由一种单细胞厌氧鞭毛原生动物引起的强烈的炎症反应，通常是性传播疾病。滴虫可在湿环境中存活长达6小时。除了引起阴道感染以外，这种生物还能在尿道或尿道旁腺中存活。滴虫病最常见的症状是大量阴道分泌物（泡沫样）或阴道刺激感。亦可发现阴道及宫颈的重度炎症伴典型的宫颈斑点状损伤（草莓宫颈）。此病常伴腥臭味，臭味是因滴虫无氧酵解碳水化合物，产生腐臭气体。KOH可使其轻度加重。盐水涂片显微镜检通常会发现运动的有鞭毛的生物体。如果盐水温度较低或有过多的白细胞存在，滴虫的运动可能受限。最佳治疗包括相当大剂量的甲硝唑（口服2克）作为单次剂量，及其他辅助治疗。耐药的病例可能需要每日服用同样的剂量连服七天。
思考题
[3.1]下列每一项均符合细菌性阴道病除了
A PH小于4.5 B 均质阴道分泌物 C 厌氧菌优势生长 D 胺臭味实验阳性
[3.2]一名26岁女性因膀胱炎口服抗生素，诉阴道搔痒，烧灼感，并有淡黄色
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