C口服避孕药 D阴道灌洗
[5.4] 33岁女性采用宫内节育器避孕，有急性输卵管炎的症状，腹腔镜检查，可见输卵管伞端有硫磺样的颗粒物质，最可能的病原体是以下哪项？
A沙眼衣原体 B 结核杆菌 C淋球菌 D梅毒螺旋体 E放线菌属
思考题答案
[5.1]D 梅毒并非输卵管炎的常见原因 [5.2]D 腹腔镜是诊断输卵管炎的“金标准” [5.3]C 口服避孕药能降低盆腔炎发生的危险性
[5.4]E 硫磺颗粒是放线菌的典型表现，放线菌常在放置宫内节育器后出现属于
G阳性 厌氧菌，通常对青霉素敏感
四 宫颈病变
病例 1
57岁已婚女性，绝经20年，腰酸，阴道分泌物增多2月余，G12P12。入院查体：T：36.6℃，P80次/分，R：20次/分，Bp：130/85mmHg，心、肺未及异常，腹软，肝、脾肋下未触及。妇检：外阴已婚已产型；阴道畅，有少量黄色分泌物；宫颈光，萎缩；宫体前位，萎缩，质中；双侧附件阴性。宫颈TCT检查：良性反应性改变(中度炎症)；宫颈活检为宫颈3及6点慢性宫颈炎，宫颈9及12点慢性宫颈炎，CIN Ⅱ级。 ◆ 该患者的诊断及诊断依据 ◆ 该患者应如何处理
病例 1答案 宫颈上皮内瘤变Ⅱ级 ◆ 初步诊断：宫颈上皮内瘤变Ⅱ级
◆ 诊断依据：①患者为57岁女性，G12P12;②阴道分泌物增多2月余;③宫颈
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TCT检查：良性反应性改变(中度炎症)；宫颈活检为宫颈3及6点慢性宫颈炎，宫颈9及12点慢性宫颈炎，CIN Ⅱ级。 ◆ 处理原则：子宫全切术。 病例 2
48岁已婚女性，绝经一年，阴道少许接触出血。入院查体：T：36.7℃，P80次/分，R：20次/分，Bp：130/85mmHg，心、肺未及异常，腹软，肝、脾肋下未触及。妇检：外阴已婚已产型；阴道畅，穹窿未变浅；宫颈Ⅲ度糜烂；宫体前位，常大，质中；双侧附件阴性。阴道镜下取活检，报告为：宫颈鳞状上皮癌。 ◆ 该患者的诊断 ◆ 该患者应如何处理 病例 2答案：
◆ 初步诊断 宫颈鳞状上皮癌Ⅰ期 ◆ 处理原则：子宫全切术
思考题
[6.1]下列哪项HPV亚型与宫颈癌联系最紧密? A 6和11 B 16和18
C 55和57 D 89和92
[6.2] 下列哪项陈述宫颈癌是正确的除了
A 进展期宫颈癌最好用放疗
B 近距放疗法和远距放疗治疗宫颈癌都重要
C 对早期宫颈癌放疗较子宫全切有利的是保护性功能 D宫颈癌的主要分型是鳞状细胞型 [6.3]下列哪项是宫颈癌的高危因素除了
A 早期性生活 B 多产 C 吸烟
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D 晚绝经
[6.4]33岁女性, Pap涂片示中度不典型增生(高度鳞状上皮内瘤样病变).下一
步最好做什么?
A 3月内复查派普斯涂片 B 宫颈锥切
C 阴道镜下直接取活检 D 全子宫切除术
E CT扫描腹部和盆
思考题答案
[6.1] B HPV 6和11亚型尖锐湿疣联系最紧密(性病疣),而16和18亚型与宫颈不典型增生和癌相关。
[6.2] C子宫全切较放疗子宫全切有利的是保护性功能(归因于阴道愈合)和保护 卵巢功能。放疗用于进展期手术条件较差的病人, 如扩散到盆壁和肾盂积水。 [6.3] D 晚绝经是子宫内膜癌的高危因素，而不是宫颈癌。 [6.4] C评估异常Pap涂片的下一步是阴道镜下直接取活检。
五 子宫肌瘤
病历 1
女性，G2P1，46岁，因“尿频半年，发现下腹包块3月”入院。平素月经规律4/30天，无痛经，末次月经2006年7月20日，无经期经量改变，近半年无诱因出现尿频，无尿急、尿痛，未在意，3月前晨起无意中触摸下腹，有一硬块，无压痛，当地医院B超检查提示子宫肌瘤。体格检查：血压100/80mmHg，心率78次/分，体温正常，心肺无异常，腹部检查耻骨联合上方2横指可触及质硬包块，活动，表面不平，无压痛。妇科检查：宫颈肥大，Ⅱ度糜烂，宫颈口见一黄豆大息肉，子宫增大如孕14周大小，表面不平，多个结节，质硬，无压痛，双附件未触及异常。血红蛋白110g/L，TCT（-）。盆腔B超：子宫增大，形态失常，肌壁间及浆膜下见多发中低回声，最大者直径6cm，子宫内膜厚8mm,双侧附件区未见异常。
◆ 该患者如何诊断？
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◆ 诊断依据是什么？ ◆ 应与哪些疾病鉴别？ ◆ 应该如何治疗？ 病历 1答案：子宫肌瘤 ◆ 诊断： 1.多发性子宫肌瘤
2.慢性宫颈炎
◆诊断依据 1.中年女性，无经期经量改变；2.尿频半年，发现下腹包块3月；4.腹部检查耻骨联合上方2横指可触及质硬包块，活动，表面不平，无压痛；5.妇科检查：宫颈肥大，Ⅱ度糜烂，宫颈口见一黄豆大息肉，子宫增大如孕14周大小，表面不平，多个结节，质硬，无压痛，双附件未触及异常；5.盆腔B超：子宫增大，形态失常，肌壁间及浆膜下见多发中低回声，最大者直径6cm，双侧附件 区未见异常。
◆鉴别诊断 1卵巢肿瘤：附件区触及包块，有时包块较大时挤压子宫，宫体触及不清，可误诊子宫肌瘤；2.妊娠子宫及与妊娠有关的疾病；3.子宫增大，出现尿频等；4.子宫畸形：双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤，B超检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影可协助诊断。 ◆治疗 全子宫切除术 病历 2
患者，女性，21岁，未婚，有性生活。因“停经56天，间歇腹痛一周，加重1天”入院。平素月经规律4/25-28天，无痛经，末次月经2005年6月20日。近一周无诱因出现下腹部隐痛，呈间歇性，1-3次/天，每次持续10-30分钟，能自行缓解，3天前去私人医院检查，尿HCG（+），B超提示早孕，给以药物流产，今晨10时，给予口服米索3片后，出现持续腹痛，无胚胎流出，再次B超检查考虑葡萄胎，急送我院，以“ 葡萄胎待查?”收住院。 体格检查：体温36.80C，血压95/55mmHg，心率88次/分，，心肺无异常，腹部检查耻骨联合上方3横指可触及质中包块，活动，表面光滑，轻压痛。妇科检查：阴道畅，少量血性分泌物，宫颈光滑，口闭，子宫增大如孕16周大小，表面光滑，质中，有轻压痛。双附件未触及异常。辅助检查：血红蛋白120g/L，尿HCG（+）。盆腔
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B超：子宫增大，宫内见多房状结构，内有大小不等的液性暗区，与前壁肌层分界不清，双侧附件区未见异常。 ◆ 最可能的诊断是什么？ ◆ 应排除哪些疾病？ ◆ 需进一步作什么处理？ 病历 2答案 子宫平滑肌瘤变性 ◆ 可能的诊断： 1.葡萄胎（侵蚀性） (1)病人有停经，HCG（+） (2)子宫明显大于正常停经月份
(3)盆腔B超：子宫增大，宫内见多房状结构，内有大小不等的液性暗区，与前壁肌层分界不清，双侧附件区未见异常。 2.妊娠合并子宫肌瘤(肌瘤变性)
(1) 病人自觉腹部增大已近一年，以为发胖未在意 (2) 停经后未觉腹部有明显增大
(3) 停经后有间歇性腹痛，可能提示有肌瘤红色变性可能。（妊娠时易发生肌
瘤红色变性）
(4) 盆腔B超：子宫增大，宫内见多房状结构，内有大小不等的液性暗区，
与前壁肌层分界不清。
◆ 鉴别诊断
1）、子宫肌腺症、腺肌瘤；有渐进加重痛经，子宫增大，质硬，超声肌层回声不均，可见低回声结节，与肌层界限不清；
2）、卵巢肿瘤：附件区触及包块，有时包块较大时挤压子宫，宫体触及不清，可误诊子宫肌瘤。
3）、盆腔炎性包块:盆腔感染病史，反复腹痛，可有发热，包块与子宫粘连有压痛，抗炎治疗效果好。 ◆ 治疗：
1)第一步：立即清宫术：术中发现探针无法进入宫腔，手术无法进行，故葡萄胎值得怀疑。
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