2）经全科讨论后有剖腹手术探查指针：术中发现子宫增大如孕16周大小，前壁囊性感，浆膜表面无紫蓝色，切开前壁见巨大肌瘤突向宫腔，呈多房囊性内见透明粘液，部分肌瘤呈玻璃样透明变性，给以完整挖除肌瘤，与宫腔相通，右侧后壁近宫角部见孕囊，予完整刮出见典型绒毛。常规缝合子宫。术后病检回报子宫平滑肌瘤变性（玻璃样及囊性变性）。术后7天痊愈出院，服用米非司酮3月，防止复发。 病历3
女性患者，28岁，因“停经20周，腹痛、发热1天”于2006年8月20日入院。平素月经规律6/22-30天，无痛经，末次月经2006年3月15日。停经40天查尿HCG（+），无明显早孕反应，腹部逐月增大，自觉胎动2周，今日上午10时无诱因突感下腹胀痛，呈持续性，伴低热37.90C，无阴道流血。以往健康，结婚1年，无孕产史。体格检查：体温380C，血压100/60mmHg，心率95次/分，表情痛苦，双肺呼吸音清晰，心率95次/分，规律，无器质性杂音。腹部检查：膨隆，下腹正中可及增大的子宫，质软，胎体触不清，宫体左侧有压痛，无肌紧张及反跳痛，多普勒听诊胎心146次/分。辅助检查：血红蛋白120g/L。盆腔B超：子宫增大，宫内见胎儿，胎心150次/分，羊水透声好，胎盘位于宫底后壁，0级，子宫左前壁，可见一低回声结节，大小约6*5cm，内见多个液性暗区，双侧附件区未见异常。 ◆ 最可能的诊断是什么？ ◆ 诊断依据是什么？ ◆ 鉴别诊断 ◆ 应该如何治疗？
病历3答案：子宫肌瘤红色变性 ◆ 最可能的诊断：1）中期妊娠
2)子宫肌瘤红色变性
◆ 诊断依据 1)青年女性，平素月经规律；2）停经20周，自觉胎动2周，腹痛、发热1天；3）体格检查：体温380C，血压100/60mmHg，心率95次/分，表情痛苦，双肺呼吸音清晰，心率95次/分，腹膨隆，下腹正中可及增大的子宫，
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质软，胎体触不清，宫体左侧有压痛，无肌紧张及反跳痛，多普勒听诊胎心156次/分；4）盆腔B超：子宫增大，宫内见胎儿，胎心150次/分，羊水透声好，胎盘位于宫底后壁，0级，子宫左前壁，可见一低回声结节，大小约6*5cm，内见多个液性暗区，双侧附件区未见异常。 ◆ 鉴别诊断
1） 先兆流产：病人有停经史，HCG（+），出现腹痛，可有少量阴道流血，停经3个月之内，多表现为持续性坠痛，有时为阵发性，大于3个月妊娠的病人，多表现为阵发性腹痛，超声检查提示宫内妊娠。
2） 卵巢肿瘤扭转：多表现为突发一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐，盆腔可触及包块，有压痛，尤以瘤蒂为重，超声可协助诊断。
3） 盆腔炎性包块:盆腔感染病史，反复腹痛，可有发热，包块与子宫粘连有压痛，抗炎治疗效果好。
◆ 治疗原则 保守治疗：1）抗感染支持治疗； 2）保胎治疗 病历4
女性患者，30岁，因“体检发现盆腔包块1周”入院。平素月经规律6/22-30天，无痛经，末次月经2006年6月12日。1周前单位体检时，B超提示“子宫左前壁外突低回声结节，大小约8*7cm，与肌层界限清”。以往健康，未婚，无性生活史，月经量始终不多。 体格检查：体温36.20C，血压95/60mmHg，心率75次/分，心肺无异常。 腹部检查：左下腹可触及质中包块，活动，无压痛。肛诊:子宫增大，约孕3月，左前壁有一明显凸起，大小约7*6cm，质中，无压痛。双附件未触及异常。血红蛋白130g/L。盆腔B超：子宫增大变形，左前壁外突低回声结节，大小约8*7cm，与肌层界限清，双侧附件区未见异常。 ◆ 最可能的诊断？ ◆ 诊断依据有那些？ ◆ 鉴别诊断 ◆ 治疗方案
病历4答案：浆膜下子宫肌瘤 ◆ 最可能的诊断：浆膜下子宫肌瘤
◆ 诊断依据：1）女性，30岁，平素月经规律，无痛经，未婚；2）体检发现盆
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腔包块1周；3）腹部检查：左下腹可触及质中包块，活动，无压痛；4）肛诊:子宫增大，约孕12周，左前壁有一明显凸起，大小约7*6cm，质中，无压痛。双附件未触及异常；5）盆腔B超：子宫增大变形，左前壁外突低回声结节，大小约8*7cm，与肌层界限清，双侧附件区未见异常。 ◆ 鉴别诊断：
1）、卵巢肿瘤：附件区触及包块，有时包块较大时挤压子宫，宫体触及不清，可误诊子宫肌瘤。
2）、妊娠子宫及与妊娠有关的疾病：子宫增大，质软，与停经月份相符或增大，妊娠试验阳性，盆腔B超多可明确。
3) 子宫肌腺症、腺肌瘤；有渐进加重痛经，子宫增大，质硬，超声肌层回声不均，可见低回声结节，与肌层界限不清。
◆ 处理：子宫肌瘤切除术，术后服用米非司酮3月，防止复发。
术中见子宫左前壁带蒂浆膜下肌瘤，大小约8*9*7cm,蒂宽约2cm ,由蒂部切除肌瘤。术后病检子宫平滑肌瘤。
思考题
[7.1] 下面哪种类型子宫肌瘤最可能导致流产？
A 黏膜下肌瘤 B 肌壁间肌瘤 C 浆膜下肌瘤 D 寄生的
E 带蒂的浆膜下肌瘤
[7.2] 下面哪一种是子宫肌瘤最常见的临床表现？
A 不孕症 B 月经过多 C 输尿管阻塞 D 盆腔疼痛 E 发生流产
[7.3] 一个29岁的孕39周的妇女，G2P1 ，以前因子宫肌瘤而不孕，在分娩的
第二产程中，出现胎心音过缓和阴道流血，胎头以前在坐骨棘下+2位
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置，现在上升到坐骨棘上-3，下面的哪一个是最可能的诊断？ A 黏膜下肌瘤 B 月经过多 C 子宫破裂 D 胎盘剥离
E 胎儿先天性心脏阻塞
[7．4] 一个65岁的妇女，体检时怀疑有子宫肌瘤，过了一年，发现她的子宫
由近孕12周大小增长到孕20周大小，下面哪一个是最佳的处理？ A 继续仔细的观察 B 用超声监测 C 子宫切除探查手术 D GnRH-a E 孕激素治疗
思考题答案
[7.1] A. 黏膜下肌瘤对宫腔的影响是最可能引起再发生流产的。 [7.2] B. 月经过多是子宫肌瘤最常见的症状。
[7.3] C. 多发肌瘤需剖宫产分娩因为子宫破裂的危险，黏膜下肌瘤对宫腔的影响是最可能引起再发生流产的。
[7.4]C.子宫肌瘤的快速增长要警惕肉瘤的发生，需要外科手术来诊断和治疗，绝经后妇女子宫肌瘤持续增长是不常见的。
六 子宫内膜癌
病例 1
未产妇，66岁，55岁绝经，2周前阴道流血。绝经前，月经不规律。患者否认雌激素替代治疗，有糖尿病史，服用口服降糖药控制。查体：体重：80Kg，身高1.65m,血压：150/90mmHg,，体温正常，心肺检查正常，腹壁较厚，未触及包块。妇检正常，子宫大小正常，附件未见异常。 ◆下一步应该做什么？ ◆ 可能的诊断是什么？
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病例 1答案 子宫内膜癌 ◆ 下一步：子宫内膜活检 ◆ 可能的诊断：子宫内膜癌
病人有绝经后阴道流血，最大的可能应该是子宫内膜癌。她也有许多子宫内膜癌发生的高危因素，包括肥胖、糖尿病、高血压、不排卵（不规则的月经周期）、绝经晚和未产。子宫内膜的取样或者抽吸可以通过宫颈放置一根细的、有弹性的导管而实现，这是最初的估计子宫内膜癌的检测。这类病人不主张雌激素替代疗法——内膜癌发生的另一高危因素。如果诊断为子宫内膜癌，需要对病人进行临床分期。如果内膜取样结果是阴性，应该考虑引起绝经后阴道流血的另外的原因，比如可能为子宫内膜萎缩。用内膜活检器械盲目取样，对于已发现的癌有90%——95%的敏感性。对于有许多子宫内膜癌高危因素而内膜活检结果为阴性的患者，许多医师将会选择对子宫腔的直视观察，如宫腔镜。如果临床医师选择观察内膜活检后的病人，对远期流血发生的远期调查是必需的。
思考题
[8.1] 除了哪项都是子宫内膜癌的高危因素 A 未经产 B 肥胖
C 糖尿病 D 口服避孕药 E 高血压
[8.2] 一个60岁绝经后妇女宫颈涂片显示正常内膜细胞，下一步最好进行哪
项？
A 3个月后复查宫颈涂片 B 阴道镜 C 激素替代治疗 D 内膜活检
[8.3] 57岁绝经后妇女有高血压、糖尿病、有多囊卵巢综合征病史，主诉阴道
流血两周。子宫内膜活检显示少量萎缩的内膜碎片。开始雌激素替代疗法，3个月后病人又出现几次阴道流血，下一步如何处理？
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