3.药品库房帐、卡、物符合率100% 4.采购抗菌药物品种≤35种 5.药品入库验收率100%
6.患者窗口取药等候时间≤10分钟 7.特殊药品标识和储存符合率≥95% 8.高危药品警示标识符合率≥95% 9.基本药物使用金额占总药品金额≥40%
10.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）： ⑴住院患者抗菌药物使用率不超过60% ⑵门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% ⑶急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%
⑷抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下 11.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50% 12.特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80% 13.I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30% 心电图室、内镜室
1.医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95% 2.心电图自检查开始到出具结果时间≤30分钟 超声科、放射科、CT室、核磁室 1.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%； 2.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
3.大型设备检查项目开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时（特殊情况除外）
4.超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟 5.优片率≥70% 6.废片率≤2%
7.影像诊疗设备完好率≥95% 检验科
1.临检、生化、免疫、微生物室间质评合格，PT值>80
2.急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时报告 3.常规临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日出报告
4.特殊检查项目不超过1周时间
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5.检验报告合格率≥95% 病理科
1.常规石蜡切片的优良率（甲乙级切片率）>95%，优级率（甲级率）>35% 2.常规石蜡切片病理报告书写合格率>95%，诊断准确率>99%，3-5个工作日发报告>95%
3.术中冰冻切片病理报告诊断准确率>95%，30分钟以内发报告 4.细胞学诊断准确率80%-95%，1-2个工作日发报告 康复医学科
1.康复治疗有率效≥90%
2.康复病历和康复诊疗记录书写合格率≥90% 3.年技术差错率≦1% 4.康复医学评估完整率>98% 5.设备完好率＞90% 介入室
1.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 2.手术核查手术风险评估执行率≥95%
3.手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100% 4.手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100% 5.手术感染率≤0.2% 6.大型医疗设备完好率≥90% 高压氧室
1.急救药品、器械、设备完好率100% 2.入舱患者宣教率100% 3.每年事故发生率为0 全院职能科室共同质量目标 1.完成政府指令性任务100% 2.手卫生依从性≥60%
3.医务人员手卫生知识知晓率100%
4.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%
5.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 6.科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%
7.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95% 8.满意度≥95%
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医务科
1.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100% 2.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100% 3.新技术准入论证、审批、监管率100%
4.甲级病历率≥90%，无丙级病历，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%
5.实施临床路径管理的病例数占全部出院病例数≥10%，对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%
6.医疗质量安全事件报告率≥90%
7.医疗医技在岗人员三基训练覆盖率≥95%，考核合格率≥95% 8.完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%
9.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
10.院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75% 11.重症监护患者入住、出科符合指征≥80% 12.符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
13.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70% 14.甲级病历率≥90%，无丙级病历 15.申请单书写合格率≥90% 16.门诊病历书写合格率≥90%
17.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50% 18.特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80% 19.急危重症抢救成功率≥80% 20.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50% 21.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60% 22.医学影像诊断与手术后符合率≥90% 23.手术核查手术风险评估执行率≥95%
24.双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95% 25.手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100% 26.手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100% 27.输血前感染筛查检测率100% 28.输血治疗知情同意书签署率100％ 29.肿瘤手术切除组织送检率100%
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30.住院产妇死亡率≤0.02% 31.非医学需要剖宫产率≤15% 33.纯母乳喂养率≥80% 34.康复治疗好转率≥90% 35.病历书写规范培训率100% 病案室
1.病房抢救成功率≥84%
2.平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）
内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8 天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤10天 ，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤12天，外二科≤14天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤16天，足踝矫形科≤10天，骨三科≤12天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天
3.入出院诊断符合率≥95% 4.治愈好转率≥90% 5.手术前后诊断符合率≥95%
6.患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90% 7.医学影像诊断与手术后符合率≥90% 护理部
1.护理人员技术操作考核率（90分）100% 2.健康教育覆盖率100% 3.开展优质护理病房数≥50% 4.患者对健康教育内容知晓率≥80% 5.纯母乳喂养率≥80%
6.护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（85分）≥95% 7.护理技术操作合格率（合格分数90分）100% 8.基础护理合格率≥95% 9.危重患者护理合格率≥90% 10.优质护理服务满意度≥90%
11.护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90% 12.高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95% 13.年褥疮发生次数0（特殊情况除外）
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14.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 15.急救物品完好率100% 16.病历书写规范培训率100% 投诉科
1.医疗投诉登记率100%
2.患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上
3.医疗纠纷投诉，向唐山市医疗纠纷调解委员会报案及时率100% 住院收费处
1.办理就诊卡等候时间≤8分钟 2.收费准确率100% 服务中心
1.分诊准确率≥80%
2.取药、送化验检查执行率100% 3.患者满意度≥95% 财务科
1.账、表、证符合率100% 2.奖金核算准确率100%
3.职工福利发放按规定期限≤2天 4.财务预算执行率10%左右 院办室
1.外来文件、院内受控文件建档率100% 2.文件审批发放及时、准确率100% 3.各类文件、通知发放下送执行率100% 4.院长办公会决议督导及时率100% 5.定期下科室收取考勤坚持率100% 6.院聘职工档案组建率100%
7.“工资”、“五险一金”调整准确率100% 8.岗前培训率100%，合格率≥95% 总务科
1.水、暖、木工定期下科室巡视，坚持率100% 2.洗衣房下收、下送坚持率100% 3.帐、卡、物符合率100% 防保科
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