铁路交通事故调查处理培训内容
及其典型案例
铁路交通事故的发生具有其特定的规律性，而开展铁路交通事故调查处理应探究和遵循事故发生的规律性。开展铁路交通事故调查时，应注意把握以下几个要点：
很多铁路交通事故是原因复杂的随机事件。在一定综合条件实现的情况下，事故能否发生，事故发生的时间与地点，以及事故后果的严重程度，事先都不能肯定。然而事故有其必然的统计规律性。事故的最终发生是由许许多多相互关联的事件相继发生的结果。
产生事故的原因是多层次的。不能把事故原因简单地归咎为“违章”等笼统的原因，必须从表面的直接可以观察的原因追踪到各个深层次的间接原因，直到揭示铁路交通事故发生的根本原因，这样才能有效地预防事故的发生。
产生事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。当人的不安全行为的运动轨迹与物的不安全状态的运动轨迹交叉，事故就会发生。
人与物的运动都是在环境（自然环境与社会环境）中运行的。环境因素的扰动，往往是产生事故的诱因（起因），因此，要弄清环境对人产生不安全行为、对物产生不安全状态的影响。
人、机（物）、环境都是受管理因素支配，管理失误是在很多情况下是产生事故的根本原因，即起决定性作用的原因。防止发生事故归根结底应从改进管理做起。
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第一节 事故调查处理的基本原则
铁路交通事故的调查处理是一项政策性、法规性、技术性和专业性很强的工作。其总体要求是应坚持以事实为依据，以法律、法规、规章为准绳，认真调查分析，查明原因，认定损失，定性定责，追究责任，总结教训，提出整改措施。
开展铁路交通事故的调查处理，必须遵循以下几项基本原则：
一、依法调查的原则
必须按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国铁路法》、《铁路运输安全保护条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》、《铁路交通事故调查处理规则》等法律、法规及规章的有关要求进行铁路交通事故的调查处理。
二、实事求是、尊重科学的原则
在事故调查中要调查事故要以事实为依据，如实调查，事故调查中所采信的事实，要反复论证，认真确认，并应经得起事实和时间的考验。对事故原因的分析要以科学的理论为基础，借助于必要的、可靠的技术手段开展事故调查。
三、及时、全面、公正的原则
接到事故通报后，要迅速出动尽快赶到，争取查看第一事故现场；对事故的调查，是对事故产生全过程的调查，必须全面调查、缺一不可；事故调查要客观公正不能带有倾向，但是要有侧重点；要立足在查明事故原因的基础上调查事故，不能站在业务部门的立场上调查事故。
四、注重证据的原则
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证据是确定事故原因的基本依据，对事故有关证据的采集必须以原始证据为主，收集的证据要和证言、证物形成证据链。在事故调查处理工作的整个过程中，应注意证据的使用和保管。
五、协调配合的原则
事故现场的调查工作是在特定的条件下，一项政策性、技术性比较强的综合性的特殊的复杂的任务。因此在事故调查中，所有人员要服从分工、听从指挥，严格执行事故调查中的纪律，不能隐瞒事故的实际情况，尽快按要求完成调查任务。各调查小组要相互配合，发现相互间的难点、疑点要及时沟通，消除遗漏和失误，保证事故调查的统一和完整。
六、“四不放过”的原则
“四不放过”即“事故原因未查明不放过，责任人未处理不放过，整改措施未落实不放过，有关人员未受到教育不放过”。
事故调查组查清事故原因的目的，不仅是为了分清事故责任，追究责任者的责任，更重要的是为了更好地吸取教训，防止同类事故的再次发生。对事故应进行认真查处，依法追究事故直接责任人和相关责任人的责任，严肃查处违法违纪行为，也同时督促其他单位和部门深刻吸取事故教训，查找同类问题，制定防范措施，健全管理制度，切实加强和改进安全生产作，从源头上防止事故的发生。事故责任单位和有关人员应当认真反思，吸取教训，查找安全生产管理方面的不足和漏洞，对于事故调查组在查明原因的基础上，提出的有针对性的问题和意见，责任单位和有关人员必须不折不扣地予以落实。
第二节 事故原因分析的程序与方法
铁路交通事故发生的原因分析是事故调查的重要内容，也是
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事故责任界定和作出处理决定的前提和依据。
一、事故原因分析概述
为了便于开展事故原因分析，应明确规范以下几个基本概念：
1．直接原因
直接原因是在时间上最接近事故发生的原因，亦即直接导致事故发生的原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或者环境因素，或者多种组合共同作用的结果。又称为一次原因，它可分为三类：
（1）物的原因：指直接形成或能导致事故发生的物质条件。一般为由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。包括设备、设施、机械、工具等潜在的危险因素。
（2）人的原因。是指指造成事故的人为错误。亦即由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。包括违章、违纪行为。它是事故的激发条件。
（3）环境原因。指由于环境不良所引起的。 2． 间接原因：
导致事故直接原因的原因的各方面因素。间接原因主要有技术的原因、教育的原因、身体的原因、精神的原因。主要有：
（1）技术的原因。包括：主要装臵、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布臵，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场
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所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
（2）教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。
（3）身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
（4）精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。
（5）管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。
3． 主要原因
在造成某次事故的直接原因和间接原因中，对事故发生起了主要作用的原因即为主要原因。但值得注意的是，主要原因既可以为直接原因，也可以为间接原因。
直接原因和间接原因主要是从事故发生时间上接近事故发生的原因，时间上最接近事故发生的原因即为直接原因。主要原因则是从对事故发生所起作用大小来衡量。
二、事故原因分析基本程序
在分析事故原因时，应从直接原因（指直接导致事故发生的原因）入手，即从机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为入手。确定导致事故的直接原因后，逐步深入到间接原因方面（指直接原因得以产生和存在的原因，一般可以理解为管理上的原因）进行分析，找出事故的主要原因，从而掌握事故的全部原因，分清主次，进行事故责任分析。
事故原因分析基本程序参见图1－1。
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