事 故 伤 害 造成事故的原因分析 直接原因 人的不安全行为 物的不安全行为 管理原因 技术原因 间接原因 教育原因 身体原因 精神原因 环境原因 图1-1事故原因分析示意图
三、事故原因分析主要方法
针对某一具体事故，还可以采用一些安全系统工程的方法和工具进行分析，比如故障树（FTA）分析方法、变更分析方法和安全检查表等。
1.故障树分析
所谓故障树，就是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树。该故障树遵循逻辑分析原则（即从结果分析原因的原则），相关事件（节点）之间用逻辑门连接。利用故障树对事故进行预测的方法称为故障树分析，被用于分析的故障树也叫故障树图。
故障树分析是对客运专线系统中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按先后次序和因果关系绘成程序方框图，表示导致灾害、伤害事故的各种因素间的逻辑关系。它由输入符号或关系符号组成，用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问
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题，为判明灾害、伤害的发生途径及事故因素之间的关系，故障树分析法提供了一种最形象、最简洁的表达形式。
故障树分析的基本程序为：熟悉系统；调查事故；确定顶上事件；确定目标值；调查原因事件；画出故障树；分析。
2.变更分析方法
该技术方法的重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：
1) 确定问题，即发生了什么。 2) 相关标准、规范的确立。
3) 辨明发生什么变更、变更的位臵以及对变更的描述，即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何。
4) 影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述。
5） 辨明变更的特点、特征及具体情况。 6） 对发生变更的可能原因作一详细的列表。 7） 从中选择最可能的变更原因。
8） 找出相关变更带来的危险因素的防范措施。 3.安全检查表
为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，列出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审，这种表被称为安全检查表。
安全检查表作为安全分析和安全评价的基本工具，可以用来作为铁路交通事故调查的方法，有时可以取得事半功倍的效果。
1) 安全检查表的优缺点：
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能够事先编制，故可有充分的时间组织有经验的人员来编写，做到系统化、完整化，不致于漏掉能导致危险的关键因素；
可以根据规定的标准、规范和法规，检查遵守的情况，提出准确的评价；
表的应用方式是有问有答，给人的印象深刻，能起到安全教育的作用。表内还可注明改进措施的要求，隔一段时间后重新检查改进情况；
简明易懂，容易掌握；
只能作定性的评价，不能给出定量评价结果； 只能对已经存在的对象评价。 2) 安全检查表的编制
安全检查表应列举需查明的所有会导致铁路交通事故的不安全因素。它采用提问的方式，要求回答“是”或“否”。“是”表示符合要求，“否”表示存在问题有待于进一步改进。所以在每个提问后面也可以设改进措施栏。每个检查表均需注明检查时间、检查者、直接负责人等，以便分清责任。安全检查表的设计应做到系统、全面，检查项目应明确。
第三节 铁路交通事故调查处理基本程序简述 《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》和《铁路交通事故调查处理规则》对铁路交通事故调查处理基本程序做出了详细的规定，国家铁路、合资铁路、地方铁路以及专用铁路、铁路专用线等发生事故的调查处理，适用以下基本程序（参见图1－2）：
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事故接报 调查组织调查分工事故调查及分析事故调查报告 事故认定书 事故处理 材料归档 整 改图 1- 1 铁路交通事故调查处基本程序
一、调查组织
有关单位接到事故报告后，根据事故的具体情况决定组织调查。特别重大事故由国务院或国务院授权的部门组织事故调查组进行调查；重大事故由铁道部组织事故调查组进行调查；较大事故和一般事故由事故发生地安全监管办组织事故调查组进行调查。根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、公安机关、安全生产监督管理部门、监察机关等单位派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组认为必要时，可以聘请有关专家参与事故调查。
二、调查分工
在事故调查组中设臵若干工作组，每一工作组负责某一方面
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的调查工作，通常可分设综合组、管理组以及若干专业技术组（根据需要可设运输、机务、工务、电务、车辆、公安等）。
三、事故调查及分析
事故调查组内部分工后，应尽快开展事故调查分析工作，并提出初步调查意见。在事故调查中，可根据具体情况委托专门机构进行技术鉴定或者评估。
四、编写事故调查报告
调查组组长应组织审议专业小组调查报告，在规定期限内，研究形成《铁路交通事故调查报告》，由调查组所有成员签认。调查组成员意见不一致时，应在事故报告中分别进行表述，报组织调查的机关审议、裁定。事故调查报告的主要内容包括事故发生的原因和事故性质、事故造成的人员伤亡和直接经济损失、事故责任的认定、对有关责任单位及人员的处理决定或建议等。
五、事故认定书
事故调查报告形成后，报经组织事故调查组的机关或者铁路管理机构同意，事故调查组工作即告结束。组织事故调查组的机关或者铁路管理机构根据事故调查报告，制作事故认定书。
六、事故处理
根据事故认定书，组织事故调查机关或铁路管理机构应对事故处理进行批复。有关机关依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
七、材料归档
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